ARTICULOS ORIGINALES

Estudio comparativo entre la neumocistografía, la cistografía de contraste positivo y la cistografía de doble contraste en perros^*

In order to compare three radiographic techniques: pneumocystography, positive contrast cystography and double contrast cystography, three series of 24 radiographs each in lateral and ventrodorsal projections were made. Six healthy adult male dogs with weight ranging between 7 and 16 kg were used. Food was withheld for 24 hours and two enemas were made before the series of radiographs were taken. Dogs were anaesthetized with sodium thiopental (20 mg/kg i.v.). The contrast medium was introduced through a urethral catheter.
Pneumocystography was performed in the first series introducing air (10 ml/kg) in the bladder. Positive contrast cystography was performed in the second series introducing Hypaque M-60% diluted, contributing 100 mg of iodine per ml (10 ml/kg). In the double contrast cystography Hypaque M-60% diluted (10 ml) was introduced, in concentration of 150 mg of iodine per ml. Then air was introduced (10 ml/kg) through a catheter. Plates were taken in both projections at 1 and 10 minutes for each technique.
The radiographic plates of each series were analized comparing the characteristics of radiographic density, outline and size.
In neumocystography, positive contrast and double contrast cystography, the radiographic density was predominantly low, high and intermediate, respectively. The radiographic outline was mainly regular for the three techniques. With respect to bladder size, there was a decrease of height and an increase of length and width at 10 minutes.
Comparing these three radiographic techniques, it can be concluded that the one that best outlines the bladder mucosa is double contrast. Pneumocystography provides the best image for opaque structures and cystography best shows the position of the urinary bladder.

Palabras claves: cistografía,  perros.

Key words: cistography, dogs.

* Proyecto Investigación DID-UACH S-92-15.

INTRODUCCION

La técnica radiográfica debe emplearse en tanto sea evidente que su uso puede proporcionar información significativa, la que debe ser considerada e interpretada en relación a los demás antecedentes disponibles tales como examen clínico, pruebas de laboratorio y otros exámenes específicos realizados al paciente (Douglas y Williamson, 1975).

La signología en patologías del tracto urinario inferior del perro, es decir, vejiga urinaria y uretra, incluye hematuria, disuria, incontinencia urinaria y micción frecuente. El examen físico puede revelar dolor abdominal posterior, una pared vesical engrosada o una masa palpable. Signos sistémicos como fiebre o una leucocitosis usualmente no están presentes en enfermedades del tracto urinario inferior. Como técnicas auxiliares de diagnóstico están la cistografía, análisis de orina y cistoscopía que pueden ser usados para poder definir y localizar el proceso patológico cuando tales signos clínicos están presentes (O'Brien, 1978; Ettinger, 1989).

Algunos órganos o sistemas no se reconocen en una radiografía normal de conjunto, porque la densidad de sus tejidos no permite diferenciarlos de los contornos. A pesar de esto, el diagnóstico radiográfico reviste a menudo una importancia decisiva en la medicina interna. Para poner de manifiesto los órganos internos en una radiografía es preciso aislarlos de sus vecinos; además con frecuencia es necesario aprovechar la capacidad que tienen para alojar, almacenar o eliminar ciertas sustancias químicas, de este modo no sólo se aprecia su situación, tamaño y forma, sino que en muchos casos puede determinarse también su capacidad funcional (Ficus, 1978; Thibaut y col., 1989).

Entre los órganos que pueden ser estudiados radiográficamente se encuentran el riñón y la vejiga (Windholz, 1976). La vejiga urinaria es un órgano hueco, distensible y único que colecta la orina proveniente de los riñones a través de los uréteres, la que luego será expulsada a través de la uretra (Miller, 1979). Está ubicada inmediatamente craneal al pubis en la hembra, y al pubis y próstata en el macho. Limita ventralmente con la pared abdominal, dorsalmente con el recto y colon descendente en el macho y con el útero y ligamento ancho en la hembra. La vejiga está en una posición extraperitoneal, con la mayor parte de su superficie cubierta por peritoneo visceral (O'Brien, 1978). Su posición variará dependiendo de la cantidad de orina que contenga, siendo abdominal si la cantidad de orina provoca su distensión, o bien sobre el piso de la pelvis si está vacía (Kealy, 1979).

La vejiga es una estructura de densidad radiográfica intermedia, identificable en las radiografías por la superposición del omento adyacente y la grasa peritoneal, apreciándose más nítidamente si contiene orina. El omento y el intestino delgado aportan una densidad mayor en la superficie craneal de la serosa vesical; además las superficies caudal y ventral de la vejiga son envueltas por tejido adiposo presente en los ligamentos. Los planos musculares del muslo al sobreponerse al cuello y cuerpo vesical en la vista lateral dan una imagen de densidad superior (O'Brien, 1978; Schebitz, 1989).

Signos de patologías vesicales en radiografías simples del plano abdominal incluyen cambios en el tamaño, forma, posición o ausencia de sombra vesical (O'Brien, 1978).

Para un mejor estudio radiográfico de la vejiga se puede recurrir a la administración de medios de contraste, ya sea negativos, positivos o la combinación de ambos (Kealy, 1979; Raw, 1986). Con ellos se pueden poner de manifiesto hallazgos vistos en radiografías simples y definir más claramente procesos patológicos (O'Brien, 1978; Mendoza, 1987).

Como medio de contraste negativo se puede utilizar el aire, el óxido nitroso y el dióxido de carbono. Los dos últimos son más solubles en la sangre y, por lo tanto, es menor la posibilidad de causar una embolia gaseosa. Estos medios de contraste no provocan irritación de la mucosa vesical (O'Brien, 1978; Breton, 1986; Herrtage y Dennis, 1987).

Los medios de contraste positivos incluyen el sulfato de bario, el yoduro de sodio y agentes orgánicos en base a yodo. El sulfato de bario estéril ha sido recomendado para la cistografía debido a su propiedad de adherirse a la mucosa, pero limitado en su uso debido a que un reflujo podría causar a nivel renal una fibrosis intersticial. Además, puede servir como material base para la formación de cálculos vesicales y en el caso de existir ruptura vesical podría causar una peritonitis granulomatosa al caer en la cavidad abdominal (O'Brien, 1978; Ettinger, 1989). El yoduro de sodio tiene por inconveniente que causa una gran irritación a la mucosa vesical, pudiendo causar una cistitis química, espasmos de la vejiga, irregularidades en la mucosa y una severa peritonitis si hubiera ruptura vesical (O'Brien, 1978). Los agentes orgánicos en base a yodo son los más recomendados, los que usados en forma diluida no provocan irritación y la inflamación es mínima o inexistente (Osborne, 1972; O'Brien, 1978; Breton, 1986; Ettinger, 1989).

La indicación más frecuente para realizar una cistografía es la presencia de sangre en la orina, hematuria que puede ser intermitente o crónica y se produce generalmente al final de la micción. También la disuria, la sospecha de cálculos o la palpación de una masa en el abdomen posterior. La forma más fácil de localizar la vejiga en casos de ciertas hernias inguinales y abdominales puede ser otra de las indicaciones. Se recomienda también la cistografía luego de un accidente, para descartar la posibilidad de una ruptura vesical, igualmente en caso de incontinencia y retención urinaria, y cuando se encuentra aumentado el tamaño de la próstata (Breton, 1986; Ettinger, 1989; Lane, 1989).

Una cistografía directa o retrógrada puede ser realizada de tres formas: usando un contraste negativo (neumocistografía), contraste positivo (cistografía de contraste positivo) o una combinación de ambos (cistografía de doble contraste) (De Lahunta y Habel, 1986; Mendoza, 1987; Lane, 1989).

MATERIAL Y METODOS

MATERIAL BIOLOGICO. Se trabajó con 6 perros machos, mestizos, clínicamente sanos, de 1 a 7 años de edad, de 7 a 16 kg. Se prepararon con un ayuno de 24 horas y dos enemas con agua tibia, 4 y 2 horas previas a la toma de las radiografías. Luego se anestesiaron con tiopental sódico* en dosis de 20 mg/kg vía vena cefálica, procediéndose a cateterizar la vejiga por vía uretral con una sonda estéril extrayéndose la orina.

ANALISIS RADIOGRAFICO. Las radiografías se analizaron intra e intergrupos, evaluando su calidad mediante los parámetros:

RESULTADOS
 
Los resultados de estas variables en cada técnica radiográfica fueron estudiados por separado en ambas proyecciones al minuto y a los 10 minutos, medida en tres zonas de la vejiga: cuello, cuerpo y vértice. El número máximo de observaciones por técnica es 18, lo que no se alcanza debido a una modificación en el cuello vesical, considerándose la zona como no diagnóstica en algunos casos, lo que explica la variación de las observaciones totales.

I. NEUMOCISTOGRAFIA (figs. 1 y 2)

Radiodensidad. La vejiga presentó, al minuto de aplicada esta técnica en proyección lateral, un predominio de radiodensidad baja, observándose en 12 casos de un total de 15 (80%). En proyección ventrodorsal sólo se observan 4 de 12 (33%).

A los 10 minutos se aprecia en proyección lateral una mayoría de radiodensidad baja con 12 observaciones de un total de 14 (86%), disminuyendo a sólo 4 de 12 posibles (33%) en proyección ventrodorsal.

En ambos tiempos el número de observaciones restantes está dado por radiodensidad intermedia.
 
 

  

A los 10 minutos continuó el predominio de contorno liso en proyección lateral, apreciándose en las 13 observaciones, al igual que en las 12 observaciones realizadas en la proyección ventrosorsal (100%).

Tamaño radiográfico. En la proyección lateral se aprecia que al cabo de 10 minutos en los 6 casos (100%) aumentó el largo vesical, mientras que en 5 casos (83%) disminuyó el alto. En la proyección ventrodorsal se observa que en todos los casos aumentan el largo y el ancho (100%).

II. CISTOGRAFIA DE CONTRASTE POSITIVO
(Figs. 3 y 4)

Radiodensidad. Al minuto la vejiga presentó un predominio de radiodensidad alta en proyección lateral, con 15 observaciones de un total de 17 (88%), lo que predominó también en proyección ventrodorsal con 13 observaciones de 16 posibles (81%).

A los 10 minutos continuó el predominio de alta radiodensidad, tanto en proyección lateral como en proyección ventrodorsal, con 12 observaciones de un total de 16 posibles (75%).
Las observaciones restantes están dadas por radiodensidad intermedia, en ambos tiempos.

Contorno radiográfico. Con esta técnica el contorno radiográfico que predominó al minuto fue el liso. En proyección lateral se aprecia en 16 observaciones de un total de 17 (94%) y en 14 de 16 (88%) en proyección ventrodorsal.
A los 10 minutos se aprecia el contorno liso en las 16 observaciones (100%) realizadas en proyección lateral y en 14 observaciones de un total de 16 (88%) realizadas en proyección ventrodorsal.

Tamaño radiográfico. La proyección lateral muestra que en 5 casos (83%) aumenta el largo vesical y en los 6 casos (100%) disminuye el alto vesical. En tanto, en la proyección ventrodorsal se aprecia que el largo aumenta en los 6 casos (100%) y que el ancho aumenta en 5 casos (83%). 

III. CISTOGRAFIA DE DOBLE CONTRASTE (figs. 5 y 6)

Radiodensidad. Con esta técnica la vejiga al minuto en proyección lateral presentó radiodensidad alta en 3 casos de un total de 15 (20%), radiodensidad intermedia en 5 de 15 (33%) y radiodensidad baja en 7 de 15 (47%). En la proyección ventrodorsal la radiodensidad alta se presentó en 8 casos de un total de 16 (50%), la radiodensidad intermedia en 2 de 16 (12%) y la radiodensidad baja en 6 de 16 (38%).

A los 10 min. se observó en proyección lateral en 2 casos de un total de 13 (15%) la radiodensidad alta, en 5 de 13 (39%) la radiodensidad intermedia y en 6 de 13 (46%) la radiodensidad baja. La proyección ventrodorsal presentó radiodensidad alta en 4 casos de un total de 15 (27%), radiodensidad intermedia en 5 de 15 (33%) y radiodensidad baja en 6 de 15 (40%).

Contorno radiográfico. Al minuto el contorno liso es predominante, apreciándose en 12 observaciones de un total de 15 (80%) en proyección lateral y en 13 de 16 (81%) en proyección ventrodorsal.

A los 10 minutos continuó el predominio de contorno liso, viéndose en 11 casos de un total de 13 (85%) en proyección lateral y en 13 de 15 (87%) en proyección ventrodorsal.

La diferencia en el número de observaciones de los contornos radiográficos en cada técnica está dada por contornos irregulares.

DISCUSION

Radiodensidad. La radiodensidad se manifiesta en las diferencias de tono y de contraste que presentan las diversas estructuras anatómicas con respecto a los órganos adyacentes. Una radiografía diagnóstica ideal es aquella en la cual se detallan claramente las diferentes estructuras orgánicas, con una densidad adecuada y donde existe una correcta escala de contraste (Kodak, 1961; Carlson, 1977; Thibaut y col., 1993). En las placas radiográficas se pueden observar grados variables de densidad, dependiendo de la naturaleza del contenido de los órganos huecos (Kealy, 1979). Un problema en la interpretación de las radiografías ocurre cuando la densidad es equivalente a la de los tejidos blandos (O'Brien, 1978; Thibaut y col., 1992).

Los gases son de bajo número atómico y como medio de contraste son más permeables a los rayos X que los tejidos, proporcionando así un contraste negativo (Breton, 1986). Debido a esto en la neumocistografía habrá un predominio de baja densidad. Analizando la técnica neumográfica se aprecia que la densidad sufre alteraciones según el sector vesical observado. En la vista lateral hay interferencia de la musculatura del muslo, lo que pone de manifiesto una densidad intermedia en la zona del cuello vesical. En la proyección ventrodorsal la interferencia es provocada tanto por las vérbebras sacrales como lumbares, poniendo de manifiesto la densidad intermedia a nivel del cuerpo y vértice vesical (O'Brien, 1978).

Al analizar la cistografía con contraste positivo, donde se utilizó un elemento de alto número atómico como el yodo que absorbe una alta proporción de rayos X, se ve el predominio de alta densidad especialmente a nivel de vértice y cuerpo vesical. En el cuello vesical la densidad varía entre intermedia y alta, con predominio intermedio a los 10 minutos debido a la presencia de una fina capa del producto yodado que queda en la zona luego del desplazamiento por gravedad del medio de contraste hacia el cuerpo y vértice de la vejiga (O'Brien, 1978).

En la cistografía de doble contraste se emplearon ambos medios de contraste: positivo y negativo, lo que permitió encontrar las tres densidades posibles en el estudio radiográfico (Raw, 1986). El medio de contraste en una concentración de 150 mg de yodo por ml se adhiere a la mucosa vesical otorgando una línea radioopaca. Luego, al aplicarse aire a la vejiga, se distiende ésta y predomina la densidad baja a nivel del vértice. En el cuerpo vesical se acumula el medio de contraste sobrante, dando una zona radioopaca circular en la parte más baja, que es rodeada por una zona de densidad baja producto del aire aplicado (Mahaffey y col., 1989). A nivel del cuello, en la vista lateral predomina la densidad intermedia debido a la pequeña cantidad de medio de contraste que alcanza hasta esta zona. En la proyección ventrodorsal predomina al minuto, a nivel del cuello vesical, la densidad alta, pero ya a los 10 minutos ocurre nuevamente un desplazamiento del medio de contraste hacia el cuerpo vesical, quedando una fina capa que es la que otorga la densidad intermedia (Mahaffey y col., 1984).
 
Contorno radiográfico. Los exámenes radiográficos específicos proporcionan datos acerca del grosor, forma y posición de las estructuras radiografiadas; además sirven para delimitar los órganos huecos, siendo posible observar irregularidades o defectos de sus contornos. En las radiografías normales de abdomen, la vejiga se observa con una pared delgada y contornos lisos, si bien es difícil diferenciarla de tejidos vecinos (O'Brien, 1978). Aunque la metodología cistográfica no está estandarizada, una recomendación normal es la que la vejiga esté distendida para eliminar los hallazgos falsamente positivos de irregularidades de mucosa y aumento de grosor de su pared. La dosis de 10 ml/kg de medio de contraste produce una distensión total de la vejiga, por lo que se eliminan las irregularidades normales de la mucosa que podrían ser confundidas con masas intramurales (Mahaffey y col., 1989).
La neumocistografía no es una técnica que detalle muy nítidamente la mucosa vesical ni que demuestre defectos en el lumen de la vejiga (Rhodes, 1967; Herrtage y Dennis, 1987). Se pudo apreciar, al igual como la describe O'Brien (1978), una superficie mucosa lisa y una pared vesical con aproximadamente 1 mm de grosor. Si bien es una técnica sin costos mayores y fácil de realizar, no delimita bien los contornos del cuello vesical y a nivel del cuerpo en la proyección ventrodorsal las paredes se confunden con las alas del ilion (O'Brien, 1978).

La cistografía de contraste positivo es la técnica que mejor demuestra la localización de la vejiga, además pone de manifiesto tanto en proyección ventrodorsal como lateral el cuello vesical y el primer tercio de la uretra. Con esta técnica hay una pequeña discriminación hacia las posibles irregularidades de los contornos que se encuentran principalmente a nivel del vértice vesical (O'Brien, 1978; Mahaffey y col., 1984).

La cistografía de doble contraste es la técnica de elección para demostrar patologías de la pared vesical, cambios en la mucosa y la presencia del divertículo vesical, debido a la capa de medio de contraste que se adhiere a la mucosa, con lo que el contorno del órgano queda fácilmente expuesto en una radiografía de abdomen (Lane, 1989). El resto de medio de contraste que se encuentra en el cuerpo vesical pondrá en evidencia pequeños cálculos radioopacos y radiolúcidos que no pueden ser detectados por otra técnica radiográfica. Este método requiere más tiempo para ser realizado pero es recomendado para demostrar la mayoría de las patologías vesicales (O'Brien, 1978; Mahaffey y col., 1989).

Tamaño radiográfico: El tamaño de la vejiga evidenciado radiográficamente depende directamente de la cantidad de medio de contraste administrado, del grado de distensión y vaciamiento del intestino y de la posición del paciente al momento de la toma radiográfica (O'Brien, 1978). Las alteraciones del tamaño o volumen de un órgano pueden deberse a hipertrofia, hiperplasia, neoplasia, anomalías congénitas, fijación inadecuada o desplazamiento pasivo de una víscera adyacente (Windholz, 1976). Es importante realizar enemas previo a la toma de radiografías para que no se produzca una alteración, no sólo del tamaño, sino también de la densidad y de las posibles anomalías que pueden presentarse (Lane, 1989). La vejiga adopta una forma de pera al minuto de realizada la técnica, pero ya a los 10 minutos se altera su forma debido a un acomodamiento en la cavidad abdominal. En la vista lateral se ve una disminución de la altura debido a la presión ejercida por el colon descendente, producto de los movimientos peristálticos (Miller, 1979).

El tamaño vesical también dependerá de la cantidad de medio de contraste que se encuentre dentro de la vejiga y del grado de relajación o contracción al momento de la toma radiográfica. A medida que se introduce el medio de contraste se produce una relajación de la vejiga, formando un reservorio de baja presión donde el contenido puede acumularse gradualmente. Este fenómeno de llenado de la vejiga va acompañado de una relajación del cuello vesical y primer tercio de la uretra, producido forzadamente por la presencia de la sonda uretral. Así se pudo encontrar medio de contraste en la zona, lo que delimitó muy bien el cuello vesical, siendo esto muy útil para diagnosticar un aumento de tamaño de la próstata. Es importante señalar que en algunos casos la relajación del primer tercio de la uretra se realiza por un corto tiempo, para luego producirse una fuerte contracción de la musculatura lisa que forma el esfínter interno, haciendo que esta zona se altere y haya sido considerada radiográficamente no diagnóstica para este estudio. Así se explica que la cantidad de observaciones realizadas en el cuello vesical, tanto en densidad como en contorno, no coincidió con el máximo de 6 observaciones posibles hechas en cada proyección (Ettinger, 1989).

Del análisis de las variables estudiadas se puedo establecer que:

• La neumocistografía es la técnica más simple y que permitiría entregar mejores resultados sobre la presencia de cuerpos radioopacos.
• La cistografía de doble contraste es la técnica que mejor expone la mucosa vesical.
• La cistografía de contraste positivo es la técnica que mejor demuestra la posición de la vejiga.
• La proyección lateral es la que detalla mejor los contornos de la vejiga.
• Para el diagnóstico radiográfico es necesaria la toma de ambas proyecciones.

Con el objetivo de comparar tres técnicas radiográficas -neumocistografía, cistografía de contraste positivo y cistografía de doble contraste- se tomaron 3 series de 24 radiografías cada una, en proyección lateral y ventrodorsal. Se trabajó en cada serie con 6 perros machos clínicamente sanos, con un peso que varió entre los 7 y 16 kg. Previo a cada serie se efectuó un ayuno de 24 horas y dos enemas antes de tomar las radiografías. Los perros fueron anestesiados con tiopental sódico en dosis de 20 mg/kg e.v. La introducción del medio de contraste se efectuó a través de una sonda uretral.
En la primera serie se realizó la neumocistografía introduciendo aire a la vejiga en dosis de 10 ml/kg. En la segunda serie se efectuó la cistografía de contraste positivo introduciendo Hypaque M-60% diluido, aportando 100 mg de yodo por ml, en dosis de 10 ml/kg. Para la cistografía de doble contraste se introdujeron 10 ml de Hypaque M-60% diluido, en concentración de 150 mg de yodo por ml. Luego por la misma sonda se introdujo aire en dosis de 10 ml/kg. Seguidamente, para cada técnica fueron tomadas las radiografías en ambas proyecciones, al minuto y a los 10 minutos.
Las placas radiográficas de cada serie se analizaron en base a los factores de densidad, contorno y tamaño radiográfico.
La densidad radiográfica en la neumocistografía, cistografía de contraste positivo y doble contraste fue predominantemente baja, alta e intermedia, respectivamente. El contorno radiográfico se observó predominantemente liso en las tres técnicas. Con respecto al tamaño se apreció una disminución del alto y un aumento en el largo y el ancho, a los 10 minutos de iniciada cada técnica respecto a lo registrado al minuto.
Al comparar las tres técnicas realizadas, se apreció que la que detalla en mejor forma la mucosa vesical es la cistografía de doble contraste. La neumocistografía entregaría mejores resultados sobre cuerpos radioopacos y la cistografía demuestra mejor la posición de la vejiga.

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 Aceptado: 4.11.96