ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Abdominoplastia clásica con lipoaspiración de contorno versus lipoabdominoplastia. Estudio aleatorio doble ciego

Classic abdominoplasty with liposuction contour versus Lipoabdominoplasty. Randomized double-blind

 

Christian Salem Z1, Marcelo Zamorano D2,3, Manuel Quiroz F4

1 Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Regional de Antofagasta.
2 Docente, Departamento de Cirugía, Universidad de Antofagasta. Correspondencia a: Dr. Marcelo Zamorano D, zamoranomarcelo@gmail.com
3 Interno de Medicina. Universidad de Antofagasta.
4 Facultad de Medicina y Odontología. Departamento de Cirugía. Universidad de Antofagasta. Antofagasta, Chile. Universidad Austral de Chile.


RESUMEN

Con el advenimiento de la lipoaspiración en 1980, existió un gran progreso del abordaje de la pared abdominal, evolucionando a nuevos conceptos de remodelación del contorno corporal, como la lipoabominoplastia descrita por Saldanha en el año 2001. El objetivo del estudio es comparar los resultados de la abdominoplastia clásica con Lipoaspiración de contorno contra la lipoabdominoplastia. Analizando morbilidad postoperatoria y grado de satisfacción. Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes intervenidos en la ciudad de Valdivia, excluyendo a los pacientes con IMC mayor de 35, hernias abdominales asociadas, cicatrices quirúrgicas extensas de la pared abdominal. Se designaron aleatoriamente mediante método de distribución de probabilidad uniforme. El paciente ni el encuestador supieron la técnica empleada. Los análisis estadísticos fueron realizados mediante estadística descriptiva y chi cuadrado. Hubo 30 pacientes por grupo. Ambos grupos fueron comparables según las variables demográficas. Hubo complicaciones en el 16,7% de las intervenciones. Siendo más frecuentes los seromas en el grupo de la abdominoplastia. El grado de satisfacción fue elevado en ambos grupos, sin embargo, los "retoques" solicitados por los pacientes fue mayor en el grupo de la abdominoplastia clásica. Nuestros resultados son comparables con otras series, creemos que el mayor porcentaje de seromas fue dado por el mayor tallaje del colgajo dermo graso. Sin duda que las técnicas de remodelación de la pared abdominal se deben analizar en forma particular, teniendo en consideración los distintos parámetros anatómicos de cada paciente.

(Palabras claves: abdominoplastia, lipoabdominoplastia, liposucción).


ABSTRACT

With the advent of liposuction in 1980, there was a great progress in addressing the abdominal wall, evolving into new concepts of body contouring, as Lipoabdominoplasty described by Saldanha in 2001. The objective of the study is to compare the results of classical abdominoplasty contour liposuction against Lipoabdominoplasty. Analyzing postoperative, morbidity and satisfaction. All patients operated in the city of Valdivia, excluding patients with BMI greater than 35, associated abdominal hernias, extensive surgical scarring of the abdominal wall were prospectively studied. They were randomly designated using uniform probability distribution. Neither the patient nor the interviewer knew the technique. Statistical analyzes were performed using descriptive statistics and chi square. There were 30 patients per group. Both groups were comparable according to demographic variables. Complications occurred in 16.7% of the interventions. The most frequent was seroma in abdominoplasty group. The degree of satisfaction was high in both groups, however the "tweaks" requested by patients was higher in the classical abdominoplasty group. Our results are comparable with other series, we believe that the highest percentage of seromas was given by the largest sizing fatty dermal flap. Certainly the indication of technical remodeling of the abdominal wall should be analyzed on an individual basis taking into account the different anatomical parameters of each patient.

(Key words: abdominoplasty, lipoabdominoplasty, liposuction).


 

INTRODUCCIÓN

Las intervenciones quirúrgicas para la remodelación del contorno corporal son múltiples y frecuentes en la cirugía plástica, representando una alta proporción las diversas técnicas de abdominoplastias. Con un incremento exponencial del 510% del año 1992 al año 2004 en estas intervenciones1. En el año 2008 se realizaron más de 147 mil abdominoplastias en Estados Unidos y fue el quinto procedimiento quirúrgico estético más solicitado por mujeres en dicho año2.

Sin embargo, no son técnicas quirúrgicas recientes, sino más bien datan desde el año 1899, cuando Kelly publica la primera abdominoplastia sin fines estéticos3, en el transcurso de las décadas se ha reducido la morbilidad, pero las complicaciones locales como hematomas, seromas, dehiscencia de la herida operatoria, y necrosis de la piel se han reportado aún elevadas, en un 32% en no fumadores y en un 52% en fumadores4.

Con el advenimiento de la lipoaspiración descrita por Illouz en el año 1980, cambia el enfoque de la remodelación del contorno corporal5, junto a esto aumenta el temor de asociar dos procedimientos invasivos como la abdominoplastia y la lipoaspiración, dada la hipótesis que pudiesen aumentar la tasa de complicaciones. Matarasso publica la realización de estos dos procedimientos en forma simultánea, poniendo énfasis en no realizar lipoaspiración en la región anterior del abdomen, donde se encuentra tallado el colgajo dermo graso6.

Diversos autores han expuesto el término lipoabdominoplastia, sin embargo, Saldanha es uno de los más reconocidos, teniendo la primera publicación internacional en el año 2001 describiendo la técnica quirúrgica sin tallaje del colgajo superior dermograso, pero sí la lipoaspiración de esta región, aparentemente preservando los vasos sanguíneos, por ende la irrigación del colgajo7. En el transcurso de los años cambia la manera de abordar el colgajo dermograso superior, realizando un tallaje mínimo y selectivo, siguiendo los márgenes de la diastasis de los rectos. Asociado a la lipoaspiración8.

Es así como existen diversas formas de remodelación de la pared abdominal, y a pesar de esto hay pocos estudios de comparación de estas técnicas quirúrgicas, más aún carencia de estudios prospectivos.

Nos cabe la pregunta de cuál es la mejor opción quirúrgica que le podemos ofrecer a nuestros pacientes. Por lo que el objetivo de este estudio es en general comparar los resultados de la abdominoplastia clásica con lipoaspiración del contorno corporal, contra la lipoabdominoplastia. Como objetivos específicos es comparar la incidencia de la morbilidad postoperatoria y el grado de satisfacción de los pacientes.

MATERIALES Y METODOS

Realizamos un estudio prospectivo donde incluimos a todos los pacientes en forma consecutiva intervenidos quirúrgicamente en la ciudad de Valdivia desde enero del año 2010 a junio del año 2011.

Excluyendo de este estudio a los pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor de 35, pacientes que presentaban hernias abdominales asociadas, cicatrices quirúrgicas extensas, y los que rechazaron ingresar al estudio.

La aleatoriedad de la técnica quirúrgica se realizó en forma computacional, mediante el método de distribución de probabilidad uniforme.

En todos los pacientes se realizó consentimiento informado en forma voluntaria y comprendida.

El cuestionario realizado a todos los pacientes consistió en dos items, el primero para objetivar su calidad de vida siguiendo el cuestionario SF-36, y el segundo para evidenciar el grado de satisfacción estético, cuyo item fue validado previamente con pacientes operados de mamoplastia de aumento o reductiva. Esta encuesta fue realizada por una periodista y una estudiante de medicina, de las cuales ninguna supo la técnica empleada para resguardar el principio de doble ciego. El cuestionario se realizó a la semana, al mes y a los tres meses postoperatorios.

Se analizaron las variables demográficas para comparar grupos homogéneos. Las pruebas estadísticas realizadas tanto para determinar la incidencia de la morbilidad general, complicaciones locales y grado de satisfacción de los pacientes, fue el método de chi cuadrado (Chi2). Considerando estadísticamente significativo p<0,05.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

En todos los pacientes se realizó marcaje preoperatorio (Figura 1A y 1B).

 

 
FIGURA 1A. Mareaje preoperatorio paciente del grupo A, abdominoplastia clásica más lipoaspiración de contorno.

 

 
FIGURA 1B. Marcaje preoperatorio de paciente del grupo B, lipoabdominoplastia.

 

Mediante anestesia general, se realizó en una primera etapa infiltración de solución magistral (epinefrina 1:500.000 en solución fisiológica 0,9%). En los pacientes del grupo A (abdominoplastia clásica) en el contorno corporal y en los pacientes del grupo B (lipoabdominoplastia) tanto en el contorno corporal como en la región anterior del abdomen, bajo y sobre la fascia de Scarpa. Del mismo modo se realizó la lipoaspiración en las regiones señaladas con cánulas de 4mm. Se realizó mediante método superwet.

Posteriormente, se realizó la misma incisión suprapúbica en ambos grupos. El colgajo dermograso se talló desde el pubis hasta el apéndice xifoides, bajo la fascia de Scarpa, desinsertando el ombligo.

En el grupo A el tallaje supraumbilical se extendió hasta los rebordes costales hacia lateral. En el grupo B llegó hasta 4 cm a cada lado desde la línea media, correspondiendo a la diástasis de los rectos. Este defecto se reparó con prolene 1/0 punto continuo y refuerzo separado con vicryl 1/0. Posteriormente se realizaron puntos de adhesión en todo el tallaje del colgajo entre 15 y 20 puntos en toda su extensión con vicryl 1/0. Se instalaron dos drenajes en todos los pacientes. El neoimplante umbilical se fijó con nylon 3/0. El cierre de la incisión fue con vicryl 1/0 y 2/0, monocryl 3/0 intradérmico y nylon 4/0 de refuerzo. La intervención quirúrgica fue realizada por el mismo equipo quirúrgico en todos los pacientes.

RESULTADOS

Se incluyeron en este estudio 60 pacientes, 30 en cada rama, 57 mujeres y tres varones. Cuya edad fluctuaba en ambos grupos entre 22 y 69 años, promediando en el grupo A: 40,8 años y en el grupo B: 43 años. En cuanto al hábito tabáquico llegó al 32% en todos los pacientes, ocho y once pacientes, respectivamente. El IMC varió entre 23 y 35, sin diferencias significativas en ambos grupos.

La cantidad de contenido lipoaspirado fue en promedio de 3763 (2400 a 5000) cc y de 4480 (3500 a 6500) cc, en cada grupo.

Dada las variables antes expuestas, no fueron estadísticamente diferentes en ambos grupos (Tabla 1).

 

Tabla 1. Tabla comparativa de variables demográficas en ambos grupos.
 

 

Debido a dificultades técnicas, pérdidas de datos, cirugías asociadas y no contar con único ayudante para realizar los registros de los tiempos quirúrgicos, no incluimos finalmente en nuestros objetivos el tiempo quirúrgico en ambos grupos, por lo que desechamos esta variable.

No hubo complicaciones generales en ningún grupo, en cuanto a las complicaciones locales llegó a un 16,8% en todos los pacientes, siendo ésta dada por necrosis de piel, seroma y deshicencia parcial de la herida operatoria. En ambos grupos se reintervino quirúrgicamente a una paciente. Si bien en la morbilidad local en general no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,17), en los pacientes que tuvieron seromas fueron estadísticamente superior en el grupo de la abdominoplastia clásica (p<0,05) (Figuras 2 y 3).

 

 
FIGURA 2. Complicaciones locales en el grupo A y reoperaciones.

 

 
FIGURA 3. Complicaciones locales en el grupo B y reoperaciones.

 

En relación a la primera sección del cuestionario, incluyendo la calidad de vida de los pacientes y como ésta afectaba el quehacer diario, durante la primera semana el 83 y 87% respectivamente, no podían realizar esfuerzos moderados, esto cambiaba radicalmente al mes postoperatorio donde 73 y 77% de los pacientes podía realizar sin contratiempos su vida habitual.

En el segundo item de la encuesta al tercer mes postoperatorio, en relación al grado de satisfacción y expectativas estéticas, el 88% (grupo A) y 91% (grupo B) consideraba como resultado excelente o bueno la intervención quirúrgica, solamente una paciente por grupo consideró su resultado como regular o inferior a lo esperado. Al preguntar con qué nota calificaba estéticamente su cirugía, el promedio fue de 6,13 y 6,27 (escala de 1 a 7) respectivamente. No existiendo en ambos grupos diferencias estadísticamente significativas en ningún item.

Las cirugías correctivas o "retoques" en nuestra serie global fue de 25%, siendo la principal la lipoaspiración en el grupo A en un 23% de nuestros pacientes, y en el grupo B el "retoque" de cicatriz alcanzó el 16,6%. Si bien en los "retoques" en general en ambos grupos no hubo diferencias estadísticas significativas, en cuanto a la lipoaspiración fue mayor en el grupo A, con p<0,05.

DISCUSION

Ya en 1980 González Ulloa describe cuatro elementos que deforman la pared anterior del abdomen: obesidad, distensión intestinal, diástasis muscular y embarazo9. Siendo un grupo especial los pacientes varones, con un incremento paulatino en estas intervenciones. En nuestro grupo de estudio representó el 5%.

Después de la introducción de la lipoaspiración, la lipectomía abdominal adquirió una nueva dimensión, al combinar ambos procedimientos conforme a las diferencias anatómicas y los problemas funcionales asociados10. En el año 2006, una encuesta a 497 cirujanos reveló que solamente el 56% de los encuestados realizaba algún tipo de Liposucción asociada a una abdominoplastia11. Para mejorar el contorno corporal se ofrecía a los pacientes intervenidos con una abdominoplastia la lipoaspiración, en dos tiempos diferidos en al menos seis meses12. Cuando se asocia la lipoaspiración a la lipectomía, es posible lograr incisiones transversas más pequeñas y disecciones menores con mínimas variantes en las técnicas operativas13. Clásicamente Matarasso, entre otros diversos autores han expuesto el favorable costo beneficio de realizar en un tiempo quirúrgico la Lipoaspiración y la Abdominoplastia. Stevens reportó su experiencia en Abdominoplastia asociada a Lipoaspiración, concluyendo que no habría un aumento significativo de las complicaciones14. En este estudio se realizó en todos los pacientes ambos procedimientos simultáneamente, sin tener complicaciones sistémicas, y un 16,8% de morbilidad local, similar a cifras de la literatura internacional2,12,13.

Al desglosar ambos grupos hubo un 23% de complicaciones locales en el grupo A y un 10% en el grupo B, no siendo estadísticamente significativo. Sin embargo, al detallar las complicaciones, la más frecuente fue el seroma, con un 11,6% en la serie global, similar a otros estudios. Se evidenció un alza en los seromas en el grupo A con respecto al grupo de la lipoabdominoplastia, siendo estadísticamente significativo. Saldanha ya publicaba grandes diferencias entre ambos grupos15, esto pudiese estar dado por el mayor tallaje de colgajo dermograso en el grupo A, aumentando el "espacio muerto".

Es importante recalcar que en los puntos de adhesión descritos por Baroudi16 enfatiza realizar el máximo de éstos posible. Nuestra investigación protocolizó entre 15 a 20 puntos, queda la hipótesis si al realizar mayor sutura de adhesión pudiesen disminuir los seromas, aunque existen autores que realizan hasta 12 puntos con similares resultados17.

Por otro lado existen diversas alternativas en detalles quirúrgicos, es así como autores como Saldanha, Uebel entre otros, respetan íntegramente la fascia de Scarpa 8-17, para preservar el tejido neurovascular. En nuestra técnica quirúrgica realizamos lipoaspiración sobre y bajo la fascia de Scarpa. El túnel fue realizado hasta la fascia anterior de los rectos abdominales, similar a lo publicado por Ruth Graf, en cuyo estudio publica que posterior a la lipoabdominoplastia no existe desmedro de la irrigación dada por las perforantes, sino que existía un aumento del flujo sanguíneo de un 56% en las ramas identificadas con el Doppler18. Estos resultados, unidos a nuestra serie, confirman una técnica segura en la preservación de la irrigación, realizando el túnel hasta la fascia de los rectos y con la lipoaspiración asociada.

Con respecto a las revisiones quirúrgicas en un segundo tiempo ("retoques") en el grupo A llegó a un 30%, disminuyendo en el otro grupo a un 20%, no siendo estadísticamente significativo, estos resultados comparables con otros grupos, sin embargo en la casuística presentada por Saldanha en pacientes sometidos a lipoabdominoplastia fluctuaba entre 11 y 15%15. Ahora bien, si detallamos los "retoques", la lipoaspiración fue mayor en el grupo A donde llegó a representar el 23,3% del grupo, siendo mayor estadísticamente significativo. Esto puede estar dado por la lipoaspiración insuficiente principalmente en la región del epigastrio y mesogastrio en los pacientes sometidos a una abdominoplastia clásica. Por otro lado, es importante destacar que los "retoques" son cada vez más frecuentes, dado también por la mayor exigencia de los pacientes.

En cuanto a la calidad de vida postoperatoria, es importante recalcar que se protocolizó la analgesia dada a los pacientes. Durante la primera semana hubo quejas principalmente por los drenajes, el dolor costal bilateral dada por la lipoaspiración, en un alto porcentaje, llegando al 87% de no poder realizar esfuerzos moderados, sin diferencias estadísticas entre ambos grupos. Al mes la mayoría de los pacientes no tuvo dificultades en su quehacer habitual, esto concuerda con la literatura de que habitualmente las personas vuelven al trabajo después de dos semanas, siendo la recuperación más rápida si tiene buena condición física y musculatura abdominal19.

El grado de satisfacción fue elevado, concordando con la mayoría de las series publicadas, siendo catalogada como los resultados buenos o excelentes. Un 3,3% en cada grupo indicaron los resultados bajo sus expectativas estéticas. Damos la importancia de protocolizar un cuestionario y principalmente preservar el principio de doble ciego para realizar comparaciones más certeras. Por otro lado, objetivar más aún los resultados, faltando en nuestro estudio medidas ultrasonográficas tanto del tejido adiposo y el flujo sanguíneo pre y postoperatorio.

CONCLUSIONES

Podemos concluir que el estudio y ambas técnicas quirúrgicas son seguras, factibles y reproducibles.

Que la lipoaspiración asociada a la abdominoplastia no aumenta ni las complicaciones ni los "retoques", derribando mitos del pasado.

Recomendamos la lipoabdominoplastia en pacientes con nuestros criterios de inclusión, dada la menor cantidad de seromas y lipoaspiración en segundo tiempo, sin embargo evidenciado el alto grado de satisfacción en ambos grupos se puede optar por una u otra técnica quirúrgica, dependiendo de las características anatomofuncionales de los pacientes, faltando estudios de investigación para objetivar cuáles serían las mejores indicaciones para una u otra cirugía.

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