CASO CLÍNICO

 

Colgajo sural de flujo reverso, a propósito de un caso

Sural artery perforator flap of reverse flow, apropos of a case

 

Carlos Fonfach Z1,2, Luis Girón C2, Ricardo Yohena3

1 Profesor Auxiliar, Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile. Correspondencia: Dr. Carlos Fonfach Z, cfonfach@gmail.com.
2 Postgrado Cirugía Plástica y Reparadora Universidad del Salvador de Buenos Aires, Argentina.
3 Médico Especialista Universitario en Cirugía Plástica, Jefe Servicio Cirugía Plástica del Instituto de Rehabilitación Psicofisica "IREP".


RESUMEN

La reconstrucción del pie y pierna representa un desafío para el cirujano. Se presenta el caso clínico de un paciente de 32 años con una úlcera maleolar externa en el tobillo izquierdo que se trató con un colgajo sural de flujo reverso. Describimos el tratamiento realizado, detallando la técnica quirúrgica. Posteriormente comentamos algunos conceptos relevantes que encontramos al realizar una revisión de la literatura. Se comentan las indicaciones, detalles de la técnica quirúrgica y las complicaciones de esta cirugía.

(Palabras claves: colgajo sural, reconstrucción pierna, cirugía reconstructiva).


ABSTRACT

The reconstruction of the foot and leg are a challenge for surgeons. We present a clinical case of a 32 years patient with an external malleolar ulcer in his left ankle. We treated it with a distally based sural flap. In this article we describe the treatment done, detailing the surgical technique. Thereafter, we describe some relevant concepts founded in the literature. We describe the indications, details of the surgical technique and complications of this surgery.

(Key words: neurocutaneous flap, lower limb reconstruction, reconstructive surgery).


 

INTRODUCCIÓN

Las opciones de reconstrucción del tercio medio y distal de la pierna, lesiones de talón y hasta el tercio medio del pie, plantean un desafío constante para el cirujano, debido a las características anatómicas y funcionales de esta región de la extremidad inferior. Las alternativas son muy variadas e incluyen desde la cicatrización por segunda intención hasta la realización de un colgajo microquirúrgico.

En el año 1983 Donski y Fogdestam1 describieron que el colgajo sural de flujo reverso (CSFR), aparecía como una excelente alternativa para resolver problemas de cobertura tisular en estas zonas. Sin embargo, no fue hasta 1992, cuando Masquelet2 reintrodujo el uso de este colgajo y lo hizo popular. En la actualidad se han realizado algunas modificaciones a la técnica quirúrgica descrita originalmente por estos autores, con el fin de ampliar sus indicaciones y disminuir el índice de complicaciones.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico, como ejemplo de una de las muchas indicaciones de este colgajo, explicar la técnica quirúrgica y comentar algunos conceptos descritos en la literatura.

CASO CLÍNICO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

Paciente masculino de 32 años sin comorbilidades, con antecedente de fractura de tobillo izquierdo tratada con osteosíntesis en el año 2009. Luego de 2 años presentó una úlcera maleolar externa que expuso el material de osteosíntesis, por lo que se realizó un aseo quirúrgico y retiro del material. Se trató posteriormente con curaciones locales y 2 intentos fallidos de injertos de piel parcial. Persistió con su patología sin resolución por lo que decidió consultar en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP) de Buenos Aires. En abril del 2013, se evaluó en el consultorio de cirugía plástica del IREP, en donde al examen físico presentaba una úlcera de 13 por 10 cm en la región maleolar externa del tobillo izquierdo, como se observa en la Figura 1.

 

 
FIGURA 1: Úlcera maleolar externa con tejido cicatrizal. El defecto completo es elíptico de 13 por 10 cm.

 

Se planificó realizar un CSFR, para lo cual se le solicitaron los estudios prequirúrgicos de rutina.

El territorio de piel disponible para la marcación cutánea está basado en el eje del nervio sural y la vena safena externa, el cual se marca desde la unión de los dos vientres del músculo gastrocnemio hasta el maléolo externo.

La marcación se realizó en decúbito prono. Primero se realizó el diseño de la isla cutánea, de acuerdo a la forma y al tamaño del defecto que se deseaba cubrir. En este caso era una elipse de 13 por 10 cm. El límite proximal de la isla de piel se marcó a 2 cm distales a la fosa poplítea. Luego se realizó la marcación del pedículo continuando el eje del nervio sural, dejando 2 cm. a cada lado. Se marca el punto pivote o rotación del colgajo, calculando que logre cubrir completamente el defecto. En este caso se realizó a 10 cm sobre el maléolo externo. Con un equipo doppler portátil, se identificaron en el territorio del pedículo tres perforantes. Posteriormente se realizó la marcación de la zona a incidir, preferimos realizar un diseño de isla cutánea en forma de gota invertida y una incisión en forma de zigzag sobre el pedículo vasculonervioso, para facilitar el cierre (Figura 2).

 

 
FIGURA 2: Vista posterior de la marcación.

 

La cirugía se realizó en decúbito prono con anestesia espinal. Se trabajó simultáneamente con dos equipos quirúrgicos, el primero encargado de la elevación del colgajo y el segundo de la preparación del área receptora. Se colocó una venda de Smarch para facilitar la disección. Se incidió la piel en la región gemelar, de acuerdo a la marcación hasta el epimisio del músculo gastroecnemio. Se realizaron puntos de fijación de la piel a la fascia para evitar la lesión de las perforantes por cizallamiento y se disecó digitalmente desde los bordes laterales del colgajo, hasta la región media del mismo.

Una vez realizada esta disección, se localiza en la parte media proximal la vena safena externa y el nervio sural. Se ligan y seccionan, procediendo a la elevación del colgajo desde proximal hacia distal, procurando levantar el septum intermuscular y exponiendo las fibras musculares de ambos vientres del gastrocnemio (Figura 3). El nervio sural se superficializa entre ambas cabezas del gastrocnemio a nivel del tercio medio de la pierna, el cual debe de ser cuidadosamente incluido en el colgajo. Se continúa con la incisión de la piel en forma de zigzag y se realiza la disección del pedículo a 2 cm de cada lado que incluye la vena safena externa, el nervio sural y las ramas de la arteria sural superficial. Se diseca y eleva hasta el punto pivote, preservando el peritenon del tendón aquiliano (Figura 4). Una vez elevado el colgajo y su pedículo, éste se presenta en el área receptora girando sobre el punto pivote (Figura 5). El colgajo se sutura con puntos simples a la zona receptora. Se cierra parcialmente la zona dadora, procurando no comprimir el pedículo. En este caso se difirió para un segundo tiempo el injerto de la zona dadora (Figura 6).

 

 
FIGURA 3: Se levanta el colgajo desde proximal hacia distal procurando levantar el septum intermuscular (pedículo vascular) y exponiendo las fibras musculares del músculo gastrocnemio.

 

 
FIGURA 4: Colgajo levantado con su pedículo contenido en el tejido celular subcutáneo.

 

 
FIGURA 5: Se observa la cobertura completa del defecto con el colgajo sural de flujo reverso.

 

 
FIGURA 6: Se difiere el cierre de la zona dadora y no se cierra la piel en el punto de pivote para no comprimir el pedículo en el punto de rotación.

 

El paciente quedó en decúbito prono con elevación en 45° de la pierna izquierda para favorecer el retorno venoso. En el postoperatorio presentó una pequeña dehiscencia del borde más distal del colgajo que se resolvió 3 semanas después en el mismo momento en que se injertó la zona dadora. El paciente evolucionó favorablemente, en la Figura 7 se observa el resultado de la cirugía en un control postoretorio.

 

 
FIGURA 7: Postoperatorio.

 

COMENTARIO

El CSFR es un colgajo septofasciocutáneo, de flujo reverso, como su nombre lo indica, tipo B según Cormarck y Lamberty3. La región gemelar, está normalmente irrigada por perforantes de las arterias surales, sin embargo al realizarse la sección proximal de la piel para poder rotar el colgajo, la irrigación del colgajo se basa en:

-
perforantes distales de la arteria peronea
   
-
perforantes fasciocutáneas de la arteria tibial posterior
   
-
perforantes fasciocutáneas de la arteria tarsal (rama de la arteria de la tibial anterior)
   
-
perforantes venocutáneas de la vena safena menor
   
-
perforantes neurocutáneas del nervio sural4.

La vitalidad de la piel se logra debido a una amplia red anastomótica que existe en la región gemelar conectando todas las perforantes antes mencionadas. Existen múltiples estudios tanto imagenológicos5,6 como anatómicos7 que demuestran esto. El colgajo sural de flujo reverso se posicionó como una de las mejores alternativas para la cobertura de lesiones desde el tercio medio hasta el pie, por lo que debería ser conocido no sólo por cirujanos plásticos, si no que también por cirujanos generales y traumatólogos.

INDICACIONES

El CSFR está indicado para la cobertura cutánea de lesiones desde el tercio medio de la pierna hasta el tercio medio del pie8. Las indicaciones más frecuentes son lesiones traumáticas como:

-
heridas con pérdida de cobertura cutánea
   
-
exposición de tejidos nobles
   
-
fracturas expuestas
   
-
exposición de materias de osteosíntesis
   
-
quemaduras profundas
   
-
heridas crónicas
   
-
cicatrices inestables
   
-
cobertura de resecciones oncológicas

Punto de pivote o rotación

Respecto al punto de rotación del colgajo, no existe consenso, sin embargo es evidente que mientras más proximal al maléolo externo esté este punto, mejor será la irrigación del colgajo. La mayoría de los autores utiliza como punto de rotación una distancia de 10 cm proximal al maléolo externo de la pierna9. Sin embargo existen publicaciones que describen que basta con utilizar como punto de rotación 5 cm proximales al maléolo externo8. Zhang et al10, describe que en pacientes jóvenes sin comorbilidad, puede utilizarse como punto de rotación una distancia de tan sólo 1,5 cm proximal al maléolo externo.

En la actualidad, lo más prudente es adecuarlo a cada paciente según sus necesidades y antecedentes mórbidos. Al igual que Keith et al8, nosotros creemos que lo más recomendable es realizar un estudio doppler para localizar perforantes previo a la cirugía, para decidir el punto de rotación del colgajo.

Complicaciones

Las complicaciones quirúrgicas del CSFR no son raras y existe gran disparidad entre las distintas series publicadas.

Keith et al8, publicó un metanálisis de 50 series, en total 720 cirugías de CSFR. Sus resultados concluyen que un 82% de los pacientes no presentó complicaciones. 3,3% presentó necrosis total del colgajo, 11% necrosis parcial del colgajo y 4,6% otras complicaciones menores, como congestión venosa, edema o infección. Estos resultados no pueden extrapolarse a todos los pacientes, debido a que casi todos eran jóvenes y sin comorbilidades asociadas.

Baumeister et al11, publicó que las complicaciones de esta cirugía dependen fundamentalmente de la edad y de la presencia de enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia venosa, insuficiencia arterial periférica y tabaquismo. Su conclusión fue que la coexistencia de al menos 2 de estos antecedentes aumenta el índice de necrosis parcial o total del colgajo a un 60%. Parret et al12 en su trabajo publicó resultados similares a estos últimos en pacientes con patología vascular.

Lo que es evidente es que la existencia de patología vascular, arterial y venosa es la que determinará el índice de complicaciones de esta cirugía. Con el fin de mejorar el pronóstico existen algunas modificaciones que se pueden implementar.

Modificaciones

Para mejorar la irrigación del colgajo una alternativa simple y muy recomendable es diferir el colgajo. Esto se refiere seccionar la pastilla cutánea 2 a 3 semanas antes de la realización del colgajo, con el fin de eliminar la circulación arterógrada de este colgajo y potenciar la circulación retrógrada13-16.

Con el fin de mejorar el retorno venoso y así disminuir la congestión existen algunas alternativas. Lo mejor y más simple es asegurar una buena posición del miembro durante el postoperatorio. Existen publicaciones que describen "supercargar" el colgajo, realizando una anastomosis venosa, con el fin de disminuir la congestión y de esa forma el índice de complicaciones8. Sin embargo esto tiene las limitaciones de una técnica microvascular.

Por último, siempre hay que considerar la alternativa de un colgajo cruzado. Se puede realizar un CSFR para cubrir defectos en la extremidad contralateral17.

CONCLUSIONES

El CSFR es una alternativa que siempre debemos considerar para la cobertura de lesiones distales al tercio proximal de la pierna. La técnica quirúrgica, al igual que todas las técnicas, tiene una curva de aprendizaje, sin embargo, si se selecciona adecuadamente al paciente y se toman los recaudos necesarios, los resultados son la mayoría de las veces favorables. Si bien las complicaciones existen, la mayoría no son graves y en general son de resolución simple.

REFERENCIAS

1. Donski P, Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region: A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg 17: 191, 1983.

2. Masquelet A, Romana M, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience. Plas. Reconstr Surg 89: 1115, 1992.

3. Cormack GC, Lamberty BG. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularization. Br J Plast Surg 1984; 37: 80-7.

4. Follmar KE, Baccarani A, Bausmeister SP, Scott LL, Erdmann D. The distally based sural flap. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 138e.

5. Xin W, et al. Reconstruction of Distal Limb Defects with the Free Medial Sural Artery Perforator Flap. Plast Reconstr Surg 131: 95, 2013.

6. Taylor G, Pan W. Angiosomes of the leg: Anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg 102: 599, 1998.

7. Vergara E. Experiencia clínica con el colgajo neurocutáneo sural superficial invertido en la reconstrucción del pie y el tercio distal de la pierna. Revisión de 18 casos. Rev Col Or Tras 2007.

8. Keith E, Follmar, et al. The Distally Based Sural Flap. Plast Reconstr Surg 119: 138e, 2007.

9. - Bocchi, et al. Reverse fasciosubcutaneous flap versus distally pedicled sural island flap: Two elective methods for distal-third leg reconstruction. Ann Plast Surg 45: 284, 2000.

10. Zhang F, et al. Modified distally based sural neurovenofasciocutaneous flap: Anatomical study and clinical applications. Microsurgery 25: 543, 2005.

11. Baumeister S, et al. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group. Plast. Reconstr. Surg. 112: 129, 2003.

12. Parrettt B et al. Risk Analysis for the Reverse Sural Fasciocutaneous Flap in Distal Leg Reconstruction. Plast Reconstr Surg 123: 1499, 2009.

13. Karacalar A, Idil O, Demir A, et al. Delay in neurovenous flaps: Experimental and clinical experience. Ann Plast Surg 53: 481, 2004.

14. Tosun Z, Özkan A, Karacor Z, Savaci, N. Delaying the reverse sural flap provides predictable results for complicated wounds in diabetic foot. Ann Plast Surg 55: 169, 2005.

15. Kneser U, Bach A, Polykandriotis E, Kopp J, Horch R. Delayed Reverse Sural Flap for Staged Reconstruction of the Foot and Lower Leg. Plast. Reconstr Surg 116: 1910, 2005.

16. Erdmann D, Gottlieb N, Humphrey J, et al. Sural flap delay procedure: A preliminary report. Ann Plast Surg 54: 562, 2005.

17. Angelats J, Albert L. Sural nerve neurocutaneous cross-foot flap. Ann Plast Surg 13: 239, 1984.