Hipocalcemia: complicación en cirugía endocrino-metabólica. (A propósito de un caso)

Cuad. Cir. 2012; 26: 21-26
DOI: 10.4206/cuad.cir.2012.v26n1-03

CASO CLÍNICO

Hipocalcemia: complicación en cirugía endocrino-metabólica. (A propósito de un caso)

Hypocalcemia: complication in surgery endrocrine-metabolica. A purpose of a case

Jorge Lavanderos F¹, Felipe Imigo G¹, Juan Antonio Pérez P²

¹ Residente de Cirugía, Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.
² Equipo Cirugía Oncológica, Subdepartamento de Cirugía. Hospital Base Valdivia.

RESUMEN

La hipocalcemia es una complicación metabólica común en la tiroidectomía total y en el bypass gástrico. El mecanismo que la provoca es diferente en ambas entidades clínicas. La incidencia de esta complicación es variable, la presentación clínica es inespecífica y el manejo farmacológico no está estandarizado. Se presenta el caso clínico de una paciente de 40 años, a la cual se le realizaron ambas cirugías con el desarrollo de hipocalcemia sintomática post-operatoria.

(Palabras claves: tiroidectomía total, bypass gástrico, hipocalcemia, vitamina D, paratohormona).

ABSTRACT

Hypocalcemia is a common metabolic complications in total thyroidectomy and gastric bypass. The mechanism that causes it is different in both clinical entities. The incidence of this complication is variable, the clinical presentation is nonspecific and pharmacological management is not standardized. A case report of a patient of 40 years which were performed both surgeries with the development of postoperative symptomatic hypocalcemia.

(Key words: total thyroidectomy, gastric bypass, hypocalcemia, vitamin D, parathormone).

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 40 años con antecedentes de obesidad mórbida operada el año 1997, practicándose un bypass gástrico, cirugía que no logró el objetivo de mantener la pérdida de peso, puesto que 2 años después recuperó su peso inicial. El año 2005, la paciente consultó por un nódulo supraclavicular derecho, de 4 años de evolución, de crecimiento progresivo que fue detectado por autopalpación. En noviembre del mismo año se realizó biopsia de la lesión que reveló una metástasis nodal de carcinoma papilar de tiroides, de 2,5 x 1,4 cm. Se solicitó ecotomografía cervical que evidenció múltiples nódulos tiroideos bilaterales, algunos de ellos de naturaleza quística y múltiples adenopatías en región supraclavicular y yugulocarotídea derecha. Se complementó el estudio con TC cervical que mostró un nódulo tiroideo derecho, además de adenopatías en cadena yugulocarotídea ipsilaterales y en mediastino superior. Con estos antecedentes se presentó a Comité Oncológico, donde se decidió realizar una tiroidectomía total más disección nodal cervical y posteriormente completar terapia con radioyodo. El 04 de enero 2006 se realizó la cirugía planificada. Durante el postoperatorio inmediato la paciente evolucionó en forma favorable, asintomática; con calcemia del primer día postoperatorio de 7 mg/dl, por lo cual se indicó carbonato de calcio 500 mg vía oral día. Al segundo día postoperatorio la paciente se mostró asintomática con calcemia de 9,2 mg/dl, por lo que se otorga el alta sin suplemento de calcio. Una semana después la paciente manifestó hipocalcemia sintomática severa que debió manejarse hospitalizada con infusiones endovenosas de calcio. Biopsia de la pieza quirúrgica informó 2 focos de carcinoma papilar, que sobrepasan la cápsula tiroídea e infiltran el tejido adiposo peritiroídeo, con metástasis en 8/20 linfonodos resecados. Además se encontró una glándula paratiroides intratiroídea de histología conservada. Debido a la persistencia y magnitud de la sintomatología fue preciso instalar un catéter Implantofix subclavio para administración de 2 ampollas diarias de gluconato de calcio cada 12 horas, además del calcio oral. Paciente completó terapia con radioyodo en mayo del 2006. En control en abril del 2007, sin evidencia clínica de recidiva local, con calcemia de 6,7 mg/dl; se propone trasplante de paratiroides. Durante su evolución la paciente presenta reiterados episodios de infección de catéter, lo que motivó su retiro y cambio de lugar. Debido al difícil manejo de la hipocalcemia, la paciente fue sometida a múltiples evaluaciones por endocrinólogos, los cuales recomendaron revertir el bypass gástrico, lo cual se llevó a cabo el 22 de enero del 2011, realizándose una gastro-gastro anastomosis entre el pouch gástrico y el estómago remanente junto con deshacer la Y de Roux y dejar la anatomía intestinal similar a lo que era previo a la cirugía bariátrica. Posterior a la cirugía paciente evolucionó en forma favorable, asintomática y sólo se ha requerido suplemento oral de calcio en bajas dosis.

INTRODUCCIÓN

La hipocalcemia es una de las complicaciones más frecuentes de la tiroidectomía total, con una incidencia entre el 5 y el 45%. Este amplio margen está dado básicamente, porque muchas de las publicaciones no especifican si se tratan de hipocalcemias clínicas de laboratorio o ambas. Habitualmente las hipocalcemias son transitorias, es decir, se recuperan antes de los 6 meses, siendo un bajo porcentaje de carácter permanente al superar el plazo precitado. Se ha observado que el tiempo crítico serían los 2 primeros meses, los cuales definirían si un paciente padecerá una hipocalcemia permanente. Los casos de hipocalcemia permanente que además son sintomáticos conllevan un desmedro de la calidad de vida de los pacientes; cursando muchas veces con estadías hospitalarias prolongadas, además de la necesidad de recibir aporte de calcio de por vida. La clínica es bastante variada, cursando con parestesias en los casos leves hasta convulsiones y tetania en los más graves¹.

La obesidad, por su parte, constituye la enfermedad metabòlica más frecuente en el mundo occidental, considerándose en muchos países, inclusive en el nuestro, un problema de salud pública. Esto ha conducido al aumento de la realización de cirugías bariátricas producto de la demanda directa de estos pacientes por dicha cirugía, como por la sensibilización de la clase médica por esta enfermedad. Si bien estos pacientes deben ser manejados por equipos médicos multidisciplinarios, el pilar de su tratamiento es quirúrgico; ya que se ha visto que la respuesta al manejo médico de este grupo de pacientes no supera al 5%. La cirugía bariátrica se clasifica, a grandes rasgos, en aquellas que son del tipo restrictivas, cuyo objetivo es lograr una saciedad precoz a expensas de una cámara gástrica reducida de tamaño, aquellas del tipo malabsortivas, que mediante una alteración de la anatomía intestinal buscan disminuir la superficie de absorción de los nutrientes; y por último las del tipo mixto que reúnen características de ambos tipos de cirugía².

El déficit de vitamina D es una de las complicaciones más frecuentes de las cirugías malabsortivas, lo que conlleva al desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario compensatorio³.

FACTORES DE RIESGO

Dentro de los factores de riesgo asociados a hipocalcemia por hipoparatiroidismo post-tiroidectomía destacan:

-	Extensión de la cirugía. La tiroidectomía total (TT) ha desplazado a las cirugías parciales, puesto que en los casos de cáncer diferenciados de tiroides elimina la posibilidad de multifocalidad, optimiza la adyuvancia con radioyodo y hace posible el seguimiento con tiroglobulina. En patología benigna, la TT evita la eventual recidiva de nódulos en el lóbulo tiroídeo remanente.

-	Disección ganglionar o reintervenciones. Clásicamente se ha asociado la linfadenectomía por metástasis cervicales y la totalización de la tiroidectomía con el desarrollo de hipocalcemia, pero en realidad estas tendrían mayor relevancia en los casos de hipocalcemia permanente, ya que en forma global no tendrían mayor incidencia en el desarrollo de hipocalcemia.

-	Tiroidectomía como tratamiento del hipertiroidismo. Se produce fundamentalmente por el efecto de la calcitonina, la cual no logra ser contrarrestrada por la paratohormona (PTH).

-	Ligadura central de la arteria tiroidea inferior (ATI). Las glándulas paratiroides reciben su irrigación a partir de pequeños pedículos vasculares provenientes de la ATI, por lo que se recomienda su ligadura lo más cercano a la cápsula tiroídea.

-	Número de paratiroides identificadas y preservadas. Aún no está claro cuántas paratiroides deben preservarse para evitar una hipocalcemia, pero se recomienda al menos conservar 2 glándulas. Si bien está descrito en la literatura la importancia de identificar y respetar las glándulas paratiroides en la cirugía, estudios han demostrado que la impresión subjetiva, por parte del cirujano, de la vitalidad de las paratiroides, tiene poco valor pronóstico.

-	Experiencia del cirujano: lo cual va en directa relación a los 2 puntos anteriores⁴.

ANATOMÍA

Las glándulas paratiroides varían notablemente en su tamaño, forma, número y localización. Habitualmente son 4 (2 superiores y 2 inferiores), de un tamaño que oscila entre los 4 a 6 mm, con un peso aproximado de 30 a 40 mg, de una coloración amarillo-rojizo o amarillo-marrón, de forma redondeada o elíptica y cuya ubicación está en relación a la ATI y el nervio laríngeo recurrente⁵.

FISIOLOGÍA DEL CALCIO

En un individuo adulto sano la ingesta y excreción de calcio está en equilibrio. En los niños, adolescentes y embarazadas el balance resulta positivo, en cambio en los ancianos éste resulta negativo, dado que en ellos la ingesta es menor y los mecanismos de reabsorción tubular a nivel renal se encuentran normalmente disminuidos debido al deterioro fisiológico de la función renal.

La ingesta diaria de calcio es de aproximadamente 1 gr al día, del cual se absorbe un 30% a nivel intestinal principalmente en duodeno y yeyuno proximal e incluso se ha descrito una mínima absorción a nivel de colon. Existen 2 mecanismos que intervienen en el proceso de absorción; uno a través de difusión pasiva o transcelular (mediado por vitamina D) y un segundo mecanismo por transporte activo o paracelular. La excreción es a nivel renal y fecal; y la eliminación aproximada es de 100 y 600 mg diarios, respectivamente.

El calcio se encuentra en el plasma sanguíneo como calcio iónico o calcio libre (47%), como calcio unido a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina (45%), y como citrato y fosfato (3%). Es la primera la forma la más importante, ya que da cuenta de la fracción biológicamente activa de este catión. La estrecha relación albúmina-calcio es de suma importancia, ya que la disminución de 1g de albúmina plasmática se acompaña de la baja de 0,8 mg/dl de calcio, de hecho la hipoalbuminemia corresponde a la causa más frecuente de hipocalcemia en pacientes ambulatorios. Es importante destacar que estos pacientes son asintomáticos, puesto que poseen la fracción iónica de calcio dentro de rangos normales. Existe una fórmula de corrección para el calcio plasmático en este grupo de pacientes; esta corrección no se debe aplicar en pacientes sin comorbilidad (Figura 1)⁶.

FIGURA 1. Fórmula de corrección de calcio plasmático en pacientes con hipoalbuminemia.

FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D

Es una vitamina liposoluble que facilita la absorción de calcio a nivel intestinal. Su principal fuente de disposición es endógena, que a partir de su precursor el 7-dehidrocolesterol y la acción de la radiación UVB determina la síntesis epidérmica de vitamina D3. La ingesta alimentaria es menos importante y está disponible en fuentes vegetales que aportan vitamina D2 (ergocalciferol) y fuentes animales que aportan vitamina D3 (colecalciferol). Como toda vitamina liposoluble requiere de sales biliares para su absorción a nivel intestinal (pasiva). La vitamina D3 no es activa, para ello requiere de 2 hidroxilaciones, la primera a nivel hepático (25-hidroxicolecalciferol) y la segunda a nivel renal (125 dihidroxicolecalciferol), siendo la primera la forma disponible más abundante a nivel plasmático y la segunda la forma fisiológicamente activa. Además de su rol en la absorción intestinal de calcio se le ha involucrado en procesos como la respuesta inmune, la proliferación y diferenciación celular, así como también en la motilidad muscular y el equilibrio.

Su déficit está determinado fundamentalmente por una ingesta insuficiente, una mala absorción intestinal, trastornos metabólicos (enfermedad hepática y/o renal, secundaria a fármacos anticonvulsivantes, etc.) y principalmente por la falta de exposición a la luz solar, lo que adquiere especial relevancia en países nórdicos. Se cree que se debe tener una exposición solar diaria de entre 5 y 15 minutos entre las 10 de la mañana y las 3 de la tarde para cumplir con los requerimientos fisiológicos.

La medición de niveles de vitamina D no se hace de rutina y los laboratorios que cuentan con dicho recurso la miden en la forma de vitamina D3 inactiva o Calcidiol (25-hidroxicolecalciferol), lo que constituye una medida indirecta de su forma activa. Los rangos son variables dependiendo del laboratorio, pero se consideran rangos normales entre 50-110 nmol/L y según varios autores el rango que va entre 50-80 nmol/L se establece como nivel insuficiente⁷.

FISIOLOGÍA DE LA PARATOHORMONA (PTH)

La secreción de PTH esta regulada por la concentración de calcio iónico, mediante un sistema de retroalimentación negativa. Dentro de sus funciones se encuentran el incrementar la reabsorción tubular de calcio, aumentar la reabsorción ósea y estimular la síntesis vitamina D activa⁸.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los efectos de la hipocalcemia se ven reflejados en todos los sistemas de órganos, entre ellos destacamos:

FIGURA 2. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia

ETIOLOGÍA DE LA HIPOCALCEMIA EN LA TIROIDECTOMÍA TOTAL

El origen de la hipocalcemia post-tiroidectomía total no está del todo dilucidado, no obstante se reconoce que el mecanismo sería multifactorial.

Dentro de las causas más reconocidas tenemos:

-	Desvascularización, trauma o exéresis inadvertida de las paratiroides.

-	Complicaciones locales: edema, hematomas, infección.

-	Síndrome del hueso hambriento en tiroidectomía total por hipertiroidismo.

-	Incremento en excreción renal de calcio debido a hemodilución post-operatoria.

-	Incremento en la liberación de calcitonina debido a manipulación del tiroides.

-	Hemodilución secundaria a aporte volumen en el intraoperatorio.

-	Correcto manejo de la muestra (toma, traslado, análisis, etc.).

Si la causa de la hipocalcemia ocurrió por resección inadvertida de glándulas paratiroides, tenemos diferentes opciones de manejo:

Autotrasplante de paratiroides intraoperatorio. Las glándulas inadvertidamente resecadas son fragmentadas y trasplantadas durante la cirugía en el músculo esternocleidomastoídeo o en algún músculo del brazo o antebrazo. Las glándulas prenden en el lapso de una semana y comienzan a realizar su función a la segunda o tercera semana de trasplantadas.

Este procedimiento tiene una efectividad cercana al 100%. Otra opción es realizar un crioprecipitado del tejido glandular y posteriormente trasplantarlo, pero la efectividad baja a aproximadamente un 50%.

Alotrasplante. Se trasplanta células de glándulas extirpadas de pacientes con hiperparatiroidismo, pero al igual que todo trasplante tiene el inconveniente que requiere el uso de fármacos inmunosupresores con todas las eventuales complicaciones que esto conlleva⁵.

VALORACIÓN DE LA HIPOCALCEMIA

Calcemia post-operatoria. En los casos en que se presentan síntomas, éstos se hacen evidentes a las 24 horas post-operatoria con un peak entre el segundo y el tercer día. El problema es que habitualmente esto coincide con el momento en que los pacientes se van de alta (en los casos en que no se ha dejado drenaje). Por este motivo en muchos centros indican suplemento de calcio de rutina para privilegiar el alta precoz, el que habitualmente se suspende al segundo mes.

Diversos estudios buscan definir cuál es el momento de mayor sensibilidad para medir niveles de calcio y de esta manera poder definir cuáles son los pacientes que van a desarrollar hipocalcemia. Así se ha logrado definir que la calcemia medida a las 24 h del post-operatorio sería la que aporta mayor información, con una sensibilidad del 66%, una especificidad del 84%, un valor predictivo positivo del 75% y un valor predictivo negativo de 78%. Algunos autores dan como rango predictivo de hipocalcemia a aquellas que son menores o igual a 7,5 mg/dl, sin embargo los valores de calcemia están sujetos a los rangos de normalidad determinados por cada laboratorio⁴.

PTH post-operatoria. Lo mismo que con la calcemia se ha intentado determinar el momento de mayor sensibilidad para predecir hipocalcemia, desde determinaciones de PTH en el intraoperatorio hasta las 24 h del postoperatorio, sin lograr encontrar diferencias estadísticamente significativas para ninguno de ellos. Se han publicado trabajos que establecen ciertos rangos de PTH a la primera hora post-operatoria y así se establece que pacientes con valores de PTH:

1. < 11 pg/ml → ® hipocalcemia (S: 99%)
2. > 16 pg/ml → ® normocalcemia (S: 95%)
3. 11 - 16 → ® hipocalcemia en rangos variables⁸.

Por otra parte, pacientes que tienen un porcentaje de descenso de PTH tardía (8 a 12 hrs. post-operatoria) de:

1. ↓ PTH 98%: alto riesgo hipocalcemia (S: 100%)
2. ↓ PTH < 80%: bajo riesgo hipocalcemia (S: 100%)
3. ↓ PTH 80% - < 98%: hipocalcemia en rangos variables.

Para el cálculo del porcentaje de descenso de PTH se utilizó la siguiente fórmula:

• (PTH post-op - PTH pre-op) x 100
PTH pre-op

En ambos casos, los pacientes del grupo 1 corresponden a aquellos que se le debe iniciar suplementación inmediata de calcio, los del grupo 2 son aquellos pacientes que se pueden ir de alta sin suplemento y los del grupo 3 son los que deben quedar hospitalizados para monitorización clínica y de laboratorio^9, ¹.

MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA

Como habíamos mencionado, algunos centros prefieren que luego de una TT se realice un aporte rutinario de calcio, con el fin de evitar sintomatología y otorgar el alta precoz. En estos casos habitualmente el aporte se suspende al segundo mes, lo que coincide con el tiempo crítico en que los pacientes se definen si van a sufrir una hipocalcemia permanente. Por otra parte, la suplementación de rutina permite evitar los costos asociados a extracciones seriadas y hospitalizaciones prolongadas. A pesar de todo lo antes expuesto, a excepción de los pacientes sintomáticos, no hay consenso a qué grupo de pacientes se debe tratar. Un algoritmo de manejo sencillo sería el siguiente:

-	Calcemia normal ↔ paciente asintomático → sin tratamiento.

-	Hipocalcemia ↔ asintomático → suplemento oral calcio
		Calcio: 1 - 4 gr vía oral día

-	Hipocalcemia sintomático leve → suplemento oral calcio + vitamina D (calcitriol)
		Calcio + calcitriol 0,25 mcg - 1 mcg vía oral día

-	Hipocalcemia sintomático severo → calcio endovenoso
		Gluconato de calcio al 10% Bolo: infusión máxima de 5 ml / min. BIC: S. glucosado 5% 250 cc + 6 ampollas gluconato calcio 10% → 10 ml/h⁴.

HIPOCALCEMIA POST- CIRUGÍA DE BYPASS GÁSTRICO

Según la American Society for Metabolic & Bariatric Surgery el bypass gástrico es la cirugía bariátrica más realizada en el mundo y constituye actualmente el Gold Standard de manejo quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una cirugía del tipo mixta, que se basa en la confección de un pouch gástrico de aproximadamente 30 ml con una reconstrucción intestinal en Y de Roux, dejando una vía intestinal común proximal a la válvula ileocecal de entre 50 a 100 cm y un asa desfuncionalizada de entre 1,5 a 2 m. Entre sus ventajas cuenta una mayor y más rápida pérdida de peso que las técnicas puramente restrictivas y un rápido control de las comorbilidades. Por otra parte, entre sus desventajas podemos mencionar la posibilidad de una fístula gastro-gástrica, la presencia de una úlcera en la boca de la gastro-yeyunoanastomosis y la presencia de déficit nutricionales, en especial la ferropenia^2,3.

La hipovitaminosis D post-cirugía bariátrica es una complicación conocida, sin embargo se cree que el déficit precede a la cirugía. Así se ha visto niveles bajos de vitamina D, con cifras de PTH elevadas como mecanismo compensatorio en obesos mórbidos con y sin cirugía. El mecanismo de este fenómeno no está del todo claro, sin embargo se postula que la poca exposición solar en obesos, la existencia de hígado graso con la consecuente alteración en la hidroxilación de la vitamina D inactiva y la baja biodisponibilidad de vitamina D por secuestro en el tejido graso, tendría cierto rol en esta hipovitaminosis.

A pesar de lo antes mencionado el bypass gástrico no mejora el estado de la vitamina D, por el contrario tiende a deteriorarlo, a pesar de la pérdida de tejido graso⁷.

Estas alteraciones metabólicas han motivado la búsqueda de opciones quirúrgicas más fisiológicas para el manejo de la obesidad; así se ha planteado la gastrectomía tubular en manga como una alternativa. Entre sus ventajas podemos mencionar, su menor tiempo operatorio, el menor riesgo quirúrgico al no haber anastomosis intestinales y el menor riesgo de déficit nutricionales. Sin embargo, no hay evidencia actual al comparar las eventuales repercusiones nutricionales entre estas 2 opciones quirúrgicas. Se han publicado algunos trabajos que evidencian un porcentaje de pérdida de masa ósea menor con la gastrectomía tubular en manga que con el bypass gástrico, aunque sin lograr significado estadístico.

En los pacientes operados de bypass gástrico la absorción de calcio se realiza a expensas del mecanismo de transporte activo, que es el que toma el control del proceso absortivo cuando el duodeno y el yeyuno han sido excluidos, logrando un 20% de la absorción del calcio que se realiza en un individuo normal.

En el seguimiento a largo plazo de estos pacientes se han observado niveles de PTH y fosfatasa alcalina ósea elevados. Las estructuras más afectadas por la reabsorción ósea serían la columna lumbosacra y la cadera. De esta forma el objetivo de suplementar a estos pacientes es mantener una PTH menor a 100 pg/ml¹¹.

En resumen, las complicaciones en estos tipos de cirugía son de diversa índole, entre ellas las de tipo metabólico. Para el manejo de éstas, se requiere un acabado conocimiento de la fisiopatología de los órganos y sistemas.

REFERENCIAS

1. Del Río L, Castro A, Bernáldez R, Del Palacio A, Giráldez C, Lecumberri B, et al. Valor predictivo de la paratohormona en la hipocalcemia postiroidectomía. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011; 62 (4): 265-73.

2. Pascual J, Rodilla E. Indicaciones de la eficacia de la cirugía bariátrica en el manejo de la obesidad mórbida. Rev Clin Esp. 2006; 206 (8): 385-7.

3. Sánchez-Hernández J, Ybarra J, Pérez A. Hipovitaminosis D en pacientes afectos de obesidad mórbida: efectos de la cirugía bariátrica. Rev Esp Obes. 2006; 4 (5): 275-83.

4. Gac P, Cabané P, Amat J, Huidobro F, Rossi R, Rodríguez F, et al. Incidencia de hipocalcemia postiroidectomía total. Rev Med Chil. 2007; 135: 26-30.

5. Pérez J, Venturelli F. Complicaciones de la cirugía tiroídea. Cuad Cir. 2007; 21: 84-91.

6. Candel M, Flores B, Soria V, Albarracín A, Miguel J, Martín J, et al. Evaluación de un protocolo de reposición de calcio en la hipocalcemia postoperatoria tras tiroidectomía total. Cir Esp. 2004; 75 (4): 200-3.

7. Miranda D, Leiva L, León J, De la Maza M. Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de vitamina D. Rev Chil Nutr. 2009; 36 (3): 269-77.

8. Vescan A, Witterick I, Freeman J. Parathyroid hormone as a predictor of hypocalcemia after thyroidectomy. Laryngoscope. 2005; 115: 2105-8.

9. Aluffi P, Aina E, Bagnati T, Toso A, Pía F. Prognostic factors for definitive hypoparathyroidism following total thyroidectomy. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59 (7): 321-4.

10. Roh J, Park Ch. Routine oral calcium and vitamin D supplements for prevention of hipocalcemia after total thyroidectomy. The American Journal of Surgery. 2006; 192: 675-8.

11. Nogués X, Goday A, Peña M, Benaiges D, De Ramón M, Crous X, et al. Pérdida de masa ósea tras gastrectomía tubular: estudio prospectivo comparativo con el bypass gástrico. Cir Esp. 2010; 88 (2): 103-9.