ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN
Diverticulitis aguda colónica. Etiología, diagnóstico y alternativas terapéuticas
Felipe Imigo G1, Leonardo Cárcamo G1, Francisco Cárcamo G2, Erick Castillo F3, Carlos Fonfach Z4, Rodolfo Avendaño H5
1 Residente
de Cirugía. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile. Correspondencia:
Dr. Felipe Imigo Gueregat, felipeimigo@gmail.com
2 Interno Medicina. Universidad Austral de
Chile.
3 Cirujano General. Servicio de Cirugía. Hospital
Base Puerto Montt.
4 Cirujano General. Instituto de Cirugía. Universidad
Austral de Chile.
5 Cirujano Coloproctólogo. Subdepartamento
de Cirugía. Hospital Base Valdivia. Instituto de Cirugía. Universidad Austral
de Chile.
RESUMEN
La enfermedad diverticular es una patología frecuente en nuestra población, la cual corresponde a la herniación de la mucosa a través de puntos de debilidad en la pared colónica. La inflamación y/o perforación de los divertículos suele provocar un cuadro clínico de urgencia, el cual debe ser diagnosticado y resuelto de forma óptima. El diagnóstico clínico se confirma con la tomografía computada de abdomen y pelvis, y de acuerdo a los hallazgos se clasifica y decide la terapeútica adecuada. En los casos de diverticulitis simple donde solo ocurre la inflamación del divertículo, el reposo intestinal y los antibióticos endovenosos son la terapia más efectiva. Ante la presencia de diverticulitis complicada (absceso, peritonitis purulenta o fecaloidea) existen múltiples opciones que comprenden desde el drenaje del absceso vía percutánea, operación de Hartmann, resección y anastomosis primaria, y lavado laparoscópico. En el presente artículo se expone la etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento médico y las múltiples alternativas quirúrgicas en los pacientes con diverticulitis aguda complicada.
(Palabras claves: diverticulitis colónica, divertículo, aseo laparoscópico).
ABSTRACT
Diverticular disease of the colon is a quite frecuent pathology in our population, this refers to small outpouchings from the colonic lumen due to mucosal herniation through the colonic wall .Inflammation and/or perforation of the diverticula usually cause a clinical emergency which must be diagnosed and solved optimally. Clinical diagnosis must be confirmed by an abdominal and pelvic computed tomography scanning, according to the findings should be classified and decide on appropriate treatment. Patients with simple diverticulitis, inflammation of diverticulum only, should be hospitalized and treated with bowel rest and intravenous antibiotics. In the presence of complicated diverticulitis (abscess, purulent or fecaloid peritonitis) there are multiple options ranging from: percutaneous abscess drainage, laparoscopic lavage, resection and primary anastomosis, and Hartmann resection. The following article describes the pathogenesis, diagnosis, medical treatment and surgical options for patients with complicated acute diverticulitis.
(Key words: colonic diverticulitis, diverticulum, laparoscopic lavage).
INTRODUCCIÓN
Los divertículos corresponden a la herniación de la mucosa a través de puntos débiles de la pared colónica, habitualmente en las áreas de ingreso de los vasos nutricios del colon.1 En la población occidental predominan en el colon izquierdo, principalmente en sigmoides (60-95%), conformados por mucosa y serosa de la pared con ausencia de capa muscular (pseudo divertículo); en contraste con la población asiática, en quienes los divertículos se localizan principalmente en colon derecho, y están conformados por las tres capas de la pared colónica (divertículo verdadero).2,3
La enfermedad diverticular incluye la diverticulosis o presencia de divertículos, y la diverticulitis, refiriéndose al proceso inflamatorio agudo del divertículo, asociado clásicamente a dolor, fiebre y leucocitosis.
HISTORIA
La primera descripción de esta patología fue realizada por Alexis Littre, cirujano francés, en 1700. Eltermino diverticulitis fue acuñado por Graser en 1899, siendo considerada una patología infrecuente, no siendo mencionada en los textos de cirugía británicos hasta inicios del siglo 20. Posterior a la primera guerra mundial, junto con el uso creciente de la radiología con contraste, se comenzó a dilucidar la real prevalencia de esta patología.4
Mayo et al describieron por primera vez el manejo quirúrgico de la diverticulitis en 1907 y desde entonces ha ido evolucionando la técnica. En un principio se prefería la resolución por "etapas", requiriéndose incluso más de tres cirugías por paciente. La morbimortalidad elevada asociada a este tipo de procedimientos por etapas ha potenciado el ímpetu de resección inicial del segmento afectado, así como la búsqueda de alternativas menos invasivas.5,6
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia real es desconocida, sin embargo existe una clara asociación con la edad, estimándose menor del 5% en sujetos menores de 40 años, con un incremento de 30% a los 60 años, alcanzando hasta un 65% de la población a los 80 años. La distribución entre hombres y mujeres es similar, con un discreto predominio por el sexo femenino.7
Existen variaciones geográficas tanto en la prevalencia como en el pattern de la diverticulosis. Las naciones occidentales tienen una prevalencia que oscila entre el 5 a 45% dependiendo del método diagnóstico y edad de la población, afectando principalmente al colon izquierdo (95%), con sólo un 1,5% afectando el colon derecho. Países orientales como Japón han presentado un incremento en la prevalencia de la enfermedad diverticular de colon derecho.
El incremento de la incidencia en países desarrollados sugiere que el estilo de vida y los factores ambientales juegan un importante rol en la patogénesis.
De los pacientes con diverticulosis, el 80-85% permanece asintomático en su vida. Del porcentaje restante, dos tercios presentan enfermedad diverticular sintomática y un tercio desarrolla diverticulitis y sus complicaciones asociadas. Se desconoce a cabalidad los factores que determinan la presencia de complicaciones.8-10
FISIOPATOLOGÍA
El desarrollo de los divertículos sucede típicamente en líneas paralelas entre las tenias cólicas. La patogénesis involucra principalmente 3 grandes áreas y otros factores de menor impacto:
1) Anormalidades estructurales
A diferencia del intestino delgado, el colon se encuentra conformado por sólo una capa muscular completa, la capa circular interna. La capa muscular externa está concentrada en las tenias cólicas. Los "vasa recta", provenientes de los vasos mesentéricos penetran desde el exterior del colon y se encargan de irrigar a la mucosa y submucosa.
El punto de mayor debilidad de la pared colónica se encuentra entre las tenias mesentérica y anti mesentérica, en el punto donde penetra la vasa recta en la capa muscular. Es en estos lugares donde se forman los divertículos. Estudios microscópicos han revelado atrofia muscular en estos sitios.11
Al comparar sujetos sanos con pacientes afectados, se observa en estos últimos engrosamiento marcado de la capa muscular circular, dado por un depósito anormal de elastina de hasta el 200% de lo normal, acortamiento de las tenias, disminución del lumen colónico y aumento del colágeno reticulado, pero sin alteración de los canales iónicos, lo cual contribuiría a la debilidad de la pared.13,14
2) Desórdenes de la motilidad intestinal
El colon, al momento de absorber agua y regular electrolitos desarrolla un proceso llamado segmentación. Esto se resume como la formación de pequeñas "vesículas", cuya cavidad es el lumen del colon, aumentando así la presión y la reabsorción. Estudios han demostrado en pacientes con diverticulosis un aumento de la segmentación del colon, lo que produce a su vez un incremento en la presión intraluminal de hasta 90 mmHg, lo que contribuiría en la generación de las eventraciones.14
3) Deficiencia de fibra en la dieta
La actual teoría que plantea a la fibra como un agente protector sostiene que la fibra insoluble provocaría la formación de heces más voluminosas, disminuyendo así la efectividad en la segmentación colónica, generando un tránsito más rápido y disminuyendo la presión intracolónica durante la peristalsis a rangos normales.1-3
4) Otros factores
| - |
Inflamación:
tanto en la diverticulosis como en la diverticulitis.15 |
| - | AINES:
su uso crónico incrementa el riesgo de diverticulosis al doble y aumenta
las complicaciones.16 |
| - | Tabaco:
sin riesgo en la formación, pero sí en la generación de complicaciones.17 |
| - | Obesidad:
asociado junto al sedentarismo a la formación de divertículos.18 |
| - | Cafeína
y Alcohol: Sin evidencia contundente. |
| - | Flora
Colónica: Su alteración estaría involucrada en la génesis de los divertículos.19 |
El mecanismo patogénico primario que determina la complicación del divertículo sería la obstrucción del lumen diverticular, causado principalmente por deposiciones, lo cual determina un aumento de la presión intraluminal, produciendo inicialmente obstrucción venosa, para posteriormente comprometerse la irrigación arterial, produciendo necrosis y perforación. La hemorragia digestiva baja diverticular será abordada en detalle en una próxima publicación.
CUADRO CLÍNICO
El 10 a 25% de los portadores desarrollará síntomas en un espectro desde dolor abdominal leve hasta peritonitis y shock séptico.
El cuadro clínico típico es dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis. Ante la presencia de un proceso inflamatorio extenso o absceso es posible palpar una masa. Se debe considerar que en aquellos pacientes con sigmoides redundante es posible que el dolor se focalice en fosa iliaca derecha. Náuseas y vómitos son frecuentes como síntomas asociados.
Dentro de las alteraciones del laboratorio destaca la leucocitosis, presente hasta el 83% de los pacientes, así como el aumento de la proteína C reactiva.
La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la misma y de la respuesta del organismo. Perforaciones pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y mesenterio, formando pequeños abscesos. Perforaciones mayores llevan a la formación de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que en ocasiones se extienden hacia otros órganos, favoreciendo la formación de fístulas. La perforación libre se asocia a peritonitis difusa purulenta o fecaloidea, considerada la complicación más grave.
La estenosis secundaria al proceso inflamatorio diverticular es causa de dolor, así como puede desencadenar una obstrucción intestinal, muy difícil de diferenciar clínicamente de una lesión estenosante maligna. Una historia de infecciones urinarias recurrentes, disuria, neumaturia y fecaluria nos sugieren una fístula colovesical o la presencia de deposiciones por vagina a una fístula colovaginal. Con menor frecuencia se pueden provocar fístulas coloentérica, colouterina o colocutáneas. Tanto las fístulas como la obstrucción intestinal no serán analizadas en este documento.1,2,4
IMAGENOLOGÍA
Radiografía
La radiografía de tórax y abdomen simple son útiles si no se cuenta con otro método diagnóstico de forma inicial para descartar neumoperitoneo y evaluar el status cardiopulmonar.
Se encuentra indicado en pacientes con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal. Alrededor del 30 a 50% de estos pacientes se evidencia hallazgos patológicos.
Enema baritado
Juega un rol fundamental en el diagnóstico electivo de esta patología, sin embargo está contraindicado ante la sospecha de inflamacion, por el alto riesgo de perforación y extravasación del bario, por lo cual no juega un rol en el diagnóstico de urgencia.
Tomografía computada (TC)
La TC debe ser considerada el examen de elección. Permite evaluar el grado de severidad y definir la conducta terapéutica, diferenciar el cuadro de otras condiciones, como la patología ginecológica, urológica y neoplásica; clasificar los hallazgos según la escala de Hinchey o Hinchey modificada (Tabla 2) y podría guiar el drenaje percutáneo de los abscesos.
Presenta una sensibilidad con medio de contraste endovenoso y rectal de 97%, especificidad 100%, valor predictivo negativo 100% y positivo 98%.
La extensión del examen debe abarcar todo el abdomen y pelvis y requiere la utilización de contraste intravenoso más oral o rectal. Los hallazgos sugerentes de diverticulitis son la infiltración pericolónica del tejido graso, el engrosamiento de la pared colónica y planos fasciales cercanos, la formación de abscesos, formación de masas extraluminales así como líquido libre peritoneal.
A pesar del alto rendimiento del examen, la sensibilidad en diverticulitis derecha disminuye, donde puede confundirse con enfermedad de Crohn, apendicitis abscedada, infarto omental, o cáncer de colon.20,21
Colonoscopía
El uso de la colonoscopía debe evitarse en la primera aproximación del paciente con diverticulitis aguda, porque aumenta las posibilidades de perforación.
Cuando el diagnóstico no es claro después de haber utilizado otras modalidades diagnósticas, la sigmoidoscopía flexible con mínima insuflación podría ser efectuada, idealmente por manos experimentadas, a fin de disminuir al mínimo el riesgo de perforación. A pesar de esto, el colon diverticuloso puede ser difícil de examinar, debido al espasmo, estrechez luminal y fijación. Permitiría además excluir diagnósticos diferenciales como colitis de naturaleza inflamatoria, infecciosa o isquémica, cáncer.22,23
Ultrasonografía
Posee una buena sensibilidad y especificidad en manos experimentadas, sin embargo no juega un rol importante en el diagnóstico de urgencia.20
Resonancia magnética
Es comparable a la Tomografía Computada. Sin embargo requiere más tiempo en la ejecución, no permite el drenaje percutáneo de los abscesos, y no es un examen disponible en todos los centros, por lo cual su rol en urgencia es limitado. Su rendimiento alcanza una sensibilidad que fluctúa entre un 86-94%, y una especificidad del 88-92%.20
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es fundamental excluir otras patologías inflamatorias así como el cáncer colorrectal. Los principales diagnósticos diferenciales se exponen en la Tabla 1.
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TRATAMIENTO
Con la ayuda de la tomografía computada, los pacientes pueden ser clasificados según sus hallazgos. Hinchey desarrolló un sistema de clasificación que fue posteriormente modificado por Kaiser, dividiendo a los pacientes en 4 estadíos clínicos de diverticulitis perforada (Tabla 2).25,26
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Mientras más alta es la etapa del paciente, la probabilidad de evitar la cirugía resectiva es menor tanto en el corto como en el largo plazo. En general los pacientes en etapas I y II son candidatos a terapia conservadora, en cambio que en etapas III o IV debieran ser tratados mediante cirugía.
La decisión de hospitalizar o tratar ambulatoriamente a un paciente se encuentra basada en criterios clínicos como la severidad del cuadro (evaluado con examen físico, laboratorio y TC), la tolerancia oral a antibióticos, el estado de hidratación y las comorbilidades presentes. Cada vez existe mayor evidencia para el tratamiento ambulatorio en los casos que éstos lo permitan, sin existir un criterio uniforme hasta la fecha, por lo cual la decisión debe tomarse por un cirujano experimentado que pueda asegurar un estrecho seguimiento.27,28
TRATAMIENTO MÉDICO
La base del tratamiento ha sido clásicamente el reposo intestinal y los antibióticos, sin embargo las pocos guías terapéuticas están basadas sólo en recomendaciones de expertos.29
Los esquemas terapéuticos están basados en los microorganismos habituales de la flora colónica (gram positivos, negativos y anaerobios). Estudios bacteriológicos asociados a perforación en diverticulitis han demostrado una flora polimicrobiana, cuyos principales agentes serían E.Coli (71%), Enterococcus (10%) y Bacteroides (50%).30
La duración del tratamiento es controversial, no existiendo evidencia categórica al respecto, recomendándose un mínimo de 7 a 10 días, evaluando la supresión según la respuesta clínica.27,31
Los esquemas más utilizados en la práctica son:
| • |
Intrahospitalario
ev: |
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| °
Metronidazol + Quinolona ° Metronidazol + Cefalosporina 3° generación ° Beta lactámico + Inhibidor beta lactamasa |
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| • | Ambulatorio vo: | |
| ° Metronidazol
+ Quinolonas ° Metronidazol + trimetropin/sulfametoxazol ° Amoxicilina - Ac. Clavulánico |
||
Una pregunta interesante, pero aún sin respuesta es si los antibióticos son siempre necesarios. Actualmente existe evidencia importante en relación al nulo beneficio de los antibióticos en la diverticulitis no complicada, incluso demostrando algunos trabajos que se asociaría a aumento en la tasa de recurrencia. Una reciente revisión cochrane no evidenció diferencias con y sin el uso de antibióticos en la diverticulitis no complicada, sin embargo plantea la necesidad de estudio randomizado mulcéntrico, a fin de poder realizar una recomendación formal.32,33
Además de los antibióticos se han propuesto otros tipos de medicamentos adyuvantes en la terapia. Entre ellos encontramos los 5-ASA, especialmente la mesalamina en régimen diario, que ha probado ser una medicación efectiva al disminuir la sintomatología, prevenir las recurrencias y mantener la remisión y los probióticos, que disminuirían la tasa de complicaciones. Se requieren de más estudios para confirmar los resultados iniciales.34,35
ABSCESO DIVERTICULAR
Constituye una complicación común de la diverticulitis aguda, desarrollándose aproximadamente en el 15% de los casos, existiendo bastante discusión de cuál es el tratamiento adecuado, considerando al drenaje percutáneo como la mejor alternativa ante el fracaso del tratamiento médico.
Ante un paciente con absceso de debe hospitalizar, reposo intestinal y antibióticos endovenosos en esquema habitual.
El tamaño del absceso es un predictor de éxito de la terapia antibiótica. En aquellos pacientes con absceso <2 cm de diámetro, la gran mayoría se resolverá medicamente, en abscesos entre 2 y 4 cm existe un probabilidad alta de resolución médica. Ante abscesos > 4 cm los más probable es que requieran alguna terapia intervencional, habitualmente drenaje percutáneo.36
Utilizando estos valores como guía inicial se ha comprobado una disminución de las operaciones de emergencia y colostomías. Son predictores de falla al tratamiento médico un absceso mayor de 6.75 cm, leucocitosis mayor de 14.800 y temperatura mayor a 38.9°C.37
El drenaje percutáneo es un procedimiento seguro, pero no exento de complicaciones (5%). Dentro de las más frecuentes encontramos hemorragias, perforación de víscera hueca, lesión de órgano sólido y fistulización.38 El porcentaje de éxito varía según las características del absceso, correspondiendo desde un 80% en absceso simple unilocular, hasta un 20-30% en caso de abscesos complejos, multiloculares y fistulizados. La ubicación es fundamental, presentando un mejor pronóstico en los mesocólicos o pericólicos que los pélvicos y retroperitoneales, los cuales por lo general tienden a requerir de cirugía.
En caso de requerir cirugía se debe discutir en equipo caso a caso cuál es la mejor opción, ya sea cirugía clásica, así como aseo laparoscópico del absceso.39,40
DIVERTICULITIS PERFORADA
El tratamiento quirúrgico de urgencia se reserva para el manejo de la perforación libre (Hinchey III o IV)
La estrategia operativa a elegir depende del grado de inflamación encontrado durante la cirugía, las comorbilidades del paciente y la experiencia del cirujano.
Actualmente existen múltiples alternativas quirúrgicas, las que se detallan:
Operación de Hartmann
Este procedimiento fue originalmente descrito por Henri Hartmann en 1921 para el tratamiento del cáncer colorrectal.41La cirugía original implicaba resección segmentaria electiva de recto superior y de sigmoides con criterio oncológico, cierre del muñón rectal en posición extraperitoneal y colostomía sigmoidea terminal. En la actualidad la cirugía que más se realiza es tipo Hartmann o procedimiento de Hartmann, el cual implica la resección del segmento afectado, el cierre de un muñón largo intraperitoneal y colostomía terminal, siendo la cirugía más realizada en urgencia y considerado como el standard actual.42
Esta cirugía, sin embargo, posee una importante morbimortalidad, describiéndose infección de herida operatoria en un 29% de los casos, complicaciones del estoma entre un 7-12% y una mortalidad de 15 a 30%, determinada principalmente por complicaciones sépticas en pacientes de edad avanzada.43,44
La reconstitución de tránsito, se realiza habitualmente 6 meses posterior a la cirugía inicial, una vez resuelto el proceso inflamatorio postquirúrgico, presentando esta cirugía complicaciones no despreciables en hasta un 30% de los casos. Se debe considerar además que entre un 30 a 50% de los pacientes nunca se reconstituye el tránsito.45
Resección y anastomosis primaria
Fue reportada por primera vez en 1957 por Belding. Esta cirugía consiste en la resección del segmento comprometido, lavado colónico intraoperatorio y posteriormente anastomosis primaria.46
La creación de una anastomosis durante la resección inicial disminuye costos, duración de la hospitalización y mantiene el tránsito colónico fisiológico. Además evita la dificultad técnica y morbimortalidad de la reconstrucción de tránsito.43
Esta técnica puede ser utilizada en pacientes con Hinchey I y II que evolucionan con peritonitis, sin embargo actualmente en casos seleccionados también se considera como una alternativa en pacientes Hinchey III, siendo temas de discusión la selección de cuáles son los pacientes en quienes se pueden plantear esta cirugía (pacientes jóvenes, sin compromiso hemodinámica, buen estado nutricional y mínima contaminación peritoneal) así como si es necesario un estoma de protección y cuál es el indicado (ileostomía o colostomía en asa).
En general presenta una menor morbimortalidad asociada que la cirugía de Hartmann, con una mortalidad del 9,9% y una tasa de infección de herida operatoria del 9,6%.47
En una reciente revisión sistemática comparando el procedimiento de Hartmann vs resección y anastomosis primaria en peritonitis diverticular de colon izquierdo por cirugía abierta, se concluye que la evidencia actual disponible no permite determinar la mejor alternativa terapéutica en estos pacientes.48
Lavado laparoscópico y drenaje
Esta técnica fue descrita inicialmente hace 14 años. Nace como una alternativa a la OH y a la RAP en paciente con peritonitis purulenta. Esta cirugía consiste de una exploración laparoscópica, realizando aseo peritoneal con abundate solución fisiológica, seguido de la ubicación de drenajes próximo al sigmoides. El concepto en que se basa este abordaje es que la perforación sería controlada por el proceso inflamatorio generado por el epiplón.49
Los resultados iniciales han demostrado una tasa de conversión del 3%, con una estadia postoperatoria promedio de 9 días, 10% de complicaciones y una mortalidad del 1.4%, los cuales se contraponen ampliamente a los resultados de la operación de Hartmann donde la mortalidad puede alcanzar hasta el 30%.50,51
Durante el seguimiento de estos paciente a 38 meses, sólo en un 38% se ha realizado sigmoidectomía, con una readmisión del 4% para aquellos en quienes no se ha efectuado. Estos resultados iniciales han puesto en duda la necesidad de la sigmoidectomía en todos los pacientes después de un episodio de diverticulitis complicada.52,53
La aplicación de esta técnica es una alternativa válida en pacientes relativamente sanos, jóvenes y clínicamente estables. Está en discusión cuál es el paciente ideal que se beneficiaría con esta técnica, por lo cual se necesitan estudios mulcéntricos randomizados con seguimiento a largo plazo, a fin de poder plantear recomendaciones.
DIVERTICULITIS DERECHA
La diverticulitis derecha es más frecuente en pacientes jóvenes y de raza asiática. Los divertículos derechos suelen ser verdaderos (toda la pared colónica), congénitos y habitualmente únicos.54 Su principal complicación es la hemorragia, sin embargo también pueden inflamarse y/o perforarse, ocasionando un cuadro clínico casi indistinguible de apendicitis aguda, siendo ésta el principal diagnóstico diferencial.
Thorson y Ternent desarrollaron una clasificación para diverticulitis derecha (Tabla 3), la cual permite una aproximación terapéutica.55
 |
Utilizando esta clasificación como guía de aproximación terapéutica se proponen los siguientes manejos para cada grado:
| • |
Grado
I y II: Reposo digestivo y antibióticos. |
| • | Grado
III: Antibióticos, drenaje percutáneo y/o drenaje quirúrgico. |
| • | Grado
IV: Cirugía resectiva, considerando la resección del segmento comprometido
hasta la hemicolectomía derecha, dependiendo de la situación clínica del
paciente, hallazgos intraoperatorios y la experiencia del cirujano.56,57 |
CONCLUSIONES
La enfermedad diverticular es una patología frecuente en nuestra población, determinada principalmente por la edad avanzada así como por la dieta pobre en fibras. Los divertículos pueden manifestarse clínicamente de múltiples formas, siendo las más frecuentes la inflamación y la hemorragia.
La inflamación puede ser circunscrita al divertículo, sin perforar éste, manifestación que puede resolverse en la gran mayoría de los casos con reposo intestinal y antibióticos endovenosos.
En caso de ocurrir perforación es amplio el espectro de situaciones en las que puede evolucionar, desde la formación de un absceso paracólico, absceso pélvico hasta la perforación libre con peritonitis purulenta o fecaloidea secundaria.
Frente a la presencia de un absceso pélvico el tamaño así como la repercusión clínica, son los principales factores de éxito del tratamiento antibiótico y de no existir respuesta se debe plantear como primera opción el drenaje percutáneo.
Frente a la presencia de perforación libre, existen múltiples alternativas quirúrgicas, siendo la principal opción la operación tipo Hartmann, que es considerada el standard; sin embargo, debido a la importante morbimortalidad, así como a la baja tasa de reconstitución del tránsito, se han planteado nuevas opciones quirúrgicas, como lo son la resección con anastomosis primaria en un tiempo y el lavado peritoneal laparoscópico. Está en discusión cuáles son las indicaciones de estas técnicas, lo cual podría clarificarse con el desarrollo de estudios multicéntricos randomizados que permitan definir la correcta selección de los enfermos para cada opción quirúrgica.
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