Cuadernos de Cirugía,
Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58
DOI: 10.4206/cuad.cir.2000.v14n1-10
ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN
Hemorroides. Conceptos actuales
Alejandro Murúa B.
Instituto de Cirugía, Facultad de
Medicina, Universidad Austral de Chile.
Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia.
Resumen
Las hemorroides representan la patología más habitual en el ámbito proctológico. Existe una serie de conceptos tradicionales sobre esta condición que muchas veces conducen a un manejo inadecuado de ella. En este artículo se revisan y actualizan algunos conceptos relevantes sobre su definición, etiopatogenia y tratamiento. Además se describen algunos criterios prácticos con relación al enfrentamiento de las hemorroides destacando el rol que le compete al manejo conservador, a los procedimientos ambulatorios y a la hemorroidectomía.
Palabras claves: Hemorroides; Hemorroides-patología; Hemorroides-terapia; Hemorroidectomía.
Key words: Hemorrhoids; Hemorrhoids-pathology; Hemorroidstherapy; Hemorrhoidectomy.
INTRODUCCIÓN
Las hemorroides o almorranas, son consideradas como la patología proctológica más frecuente1. Su verdadera incidencia es ocultada, en parte, por el pudor de las personas afectadas para reconocer que portan hemorroides, puesto que esta condición frecuentemente motiva risa. Además, su real incidencia también es falseada por la ignorancia de los pacientes e incluso de los médicos generales al atribuir cualquiera molestia anal a las hemorroides.
Su nombre deriva del latín (hemo = sangre) o del griego (alma = sangre) y en ambos idiomas significa flujo de sangre2.
Las hemorroides se han dividido en dos tipos: las denominadas externas, que están cubiertas por piel y las internas, que están cubiertas por mucosa del recto.
La definición de la enfermedad hemorroidaria, su etiología y su tratamiento son conceptos que han ido cambiado, lo que ha redundado en tratamientos más racionales y menos agresivos.
El motivo de esta presentación es actualizar algunos conceptos sobre hemorroides, que en los últimos años han variado y cuyo conocimiento permite comprender con más claridad el enfrentamiento actual con que se maneja esta patología.
DEFINICIÓN
El tradicional concepto de que las hemorroides eran dilataciones venosas que se ubicaban en el canal anal3, ha sido difícil de cambiar a pesar de un sinnúmero de trabajos que así lo demuestran. Al respecto, Bannura en una carta dirigida al editor en la Revista Médica de Chile4, hace un resumen de los trabajos que demuestra que las hemorroides son estructuras anatómicas normales del canal anal. Su presencia está comprobada desde la infancia formando una estructura vascular que tendría tres zonas solevantadas como cojinetes vasculares que se ubican en los cuadrantes anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo. Estas estructuras vasculares son plexos con comunicaciones arteriovenosas que explican el sangrado rojo rutilante de tipo arteriolar, que se produce al estar las hemorroides sintomáticas4,5.
Desde el tiempo de Miles se ha pensado que la arteria hemorroidal superior terminaba en tres ramas, una para cada plexo hemorroidal. Estudios anatómicos con disección cuidadosa y la inyección de las arterias y venas hemorroidales con sustancias que permiten visualizarlas a la disección, demuestran que estos plexos dependen en forma preferencial de la circulación sistémica y no de la circulación de las hemorroidales. Esto explicaría el motivo por el cual sólo alrededor del 28% los cirróticos descompensados son portadores de hemorroides4,6,7.
De acuerdo a estas consideraciones, las hemorroides son estructuras vasculares normales presentes desde las etapas embrionarias del desarrollo. Forman tres cojinetes vasculares principales ubicados en los cuadrantes: anterior, posterior derecho y lateral izquierdo y no corresponden a las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior. Los cojinetes son plexos con comunicaciones arteriovenosas, cuyo sangrado correspondería a sangre arteriolar lo que explicaría el color rojo brillante de la sangre perdida.
ETIOLOGÍA
En los antiguos tratados de proctología, incluyendo los de Bacon o Goligher, se describe una extensa lista de causas de hemorroides, tales como la hipertensión portal, embarazo y otras2,3.
Los nuevos conceptos desarrollados por Thomson5 señalan que los cojinetes vasculares están fijos a la pared muscular. Por otra parte, Haas8 demuestra que la pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular es la principal causa del prolapso de ellos y es este prolapso el que conduce a la aparición del aumento de volumen anal, prurito, sensación de quemadura, incontinencia, suciedad y del sangrado rojo rutilante.
Por lo tanto todo, elemento que provoque alteración del tejido conectivo y pérdida de fijación de los cojinetes, es agente causante de enfermedad hemorroidaria. Actualmente se reconoce como factores que deterioran el tejido conectivo: la edad, un factor hereditario, la estitiquez pertinaz que provoca traumatismo y arrastre de los plexos4,8.
El embarazo, por la congestión pelviana provocada por el útero grávido al comprimir principalmente las ilíacas, induce a la aparición de hemorroides externas y congestivas. Una vez terminada esta compresión durante el puerperio, las hemorroides pueden desaparecer totalmente siendo habitual que así ocurra.
La hipertensión portal no sería una causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidarios. Así lo demuestran algunos autores, apoyando su afirmación en la observación de enfermos con cirrosis hepática avanzada con hipertensión portal y ascitis, los cuales sólo presentan hemorroides en un 28% de los casos4,6,7.
TRATAMIENTO
Las hemorroides externas, las cuales son dependientes de ramas de las hemorroidales inferiores ubicadas a distal de la línea pectinea y están cubiertas por piel del canal anal, pueden sufrir inflamación y trombosis. Cuando no son tratadas pueden producir plicomas perinanales que producen prurito, sensación de quemaduras y suciedad de la zona. En general estas molestias son manejadas con medidas higiénicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta9.
Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa y edema de la zona, lo que se conoce como fluxión hemorroidal.
Cuando una trombosis que se encuentra en los primeros días de evolución, el tratamiento de elección es la resección del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local9. Si no se tiene experiencia para realizar este procedimiento, se puede recurrir a una trombectomía, es decir vaciamiento del trombo. El problema que tiene esta última técnica es la alta incidencia de recidiva de la trombosis en un plazo breve.
Cuando existe una fluxión hemorroidal el tratamiento de elección es la hemorroidectomía clásica9,10. No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectomía se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis. Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomías que posteriormente se deben realizar 9,11,12.
Las hemorroides internas se ubican proximales a la línea pectinea y son irrigadas por la hemorroidal superior pero principalmente por ramas de la pudenda. Se clasifican en 4 grados12:
Grado I : Cuando las hemorroides sólo sangran y no existe prolapso.
Grado II : Las hemorroides además de sangrar prolapsan volviendo espontáneamente a su lugar.
Grado III : Las que sangran y prolapsan y necesitan una reducción manual.
Grado IV : Prolapsan espontáneamente incluso con el deambular y sin hacer esfuerzo.
De acuerdo a esta clasificación se ha intentado todo tipo de tratamientos, incluyendo inyecciones esclerosantes, coagulación con rayos infrarrojos, diatermocoagulación bipolar, tratamiento con láser, ligadura con bandas elásticas, criocirugía, ligaduras escalonadas, dilatación forzada del esfínter como la técnica de Lord, hemorroidectomías limitadas, hemorroidectomía de los tres plexos y, en los últimos años, tratamiento del prolapso mucoso de los hemorroides con grapadoras circulares9,11-17,20.
Es difícil poder comparar las diferentes técnicas, debido a que existen pocos trabajos prospectivos y randomizados que comparen los resultados de los diferentes tratamientos, y que tengan un buen seguimiento. Si observamos algunos metaanálisis, podemos concluir que existen algunas técnicas que se han ido abandonando progresivamente, como es el uso de láser por su alto costo, la criocirugía por no mostrar ventajas claras y la dilatación forzada del esfínter según Lord11 por su alta morbilidad.
Si bien la esclerosis, la coagulación con infrarrojo y el tratamiento con diatermocoagulación bipolar (Bicap) son usadas en nuestro país en las hemorroides grado I y II y pueden mostrarse como técnicas comparables con la ligadura elástica, no podemos desconocer que esta última técnica, aparece como la más usada en Chile y en la literatura extranjera9,11-15.
La ligadura con bandas elásticas es una técnica fácil de usar y de bajo costo, y aunque se han descrito algunas complicaciones, éstas son escasas. En la actualidad se ofrecen a la venta varias modificaciones del instrumento original que facilitan su realización e incluso en el último año se puede disponer de un dispositivo desechable que no necesita anoscopio18.
La ligadura elástica también se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, reservándose en ellos la hemorroidectomía quirúrgica sólo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen otras patologías anales benignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con plicomas, papilas hipertróficas que prolapsan u otra patología9,11,12.
Desde que Milligan y Morgan describieron la técnica de hemorroidectomía ésta ha variado muy poco, dividiéndose en técnicas cerradas, abiertas y semiabiertas si se toma el pedículo y se sutura. Esta última es usada en nuestro centro como técnica de Mitchell modificada19.
El gran problema de la hemorroidectomía es su postoperatorio, donde existe dolor, retención urinaria, miedo para obrar y secreción anal. No obstante, en la literatura médica se reconoce a la hemorroidectomía como la técnica más radical y que, en manos experimentadas, obtiene los mejores resultados9,11.
No siempre es necesario resecar los tres plexos hemorroidales, basta resecar los que están más alterados; los otros se pueden tratar con una ligadura escalonada o se pueden dejar sin que ello signifique una mayor recidiva21,22.
En la literatura han aparecido, en el último año, el tratamiento del prolapso mucoso y hemorroidal con grapadoras circulares. Proctólogos italianos han sido los promotores de estas técnicas23. El Dr. Longo presentó la técnica en Chile durante el 16º Congreso Latinoamericano de Coloproctología, como una alternativa en el tratamiento del prolapso hemorroidal. Si se toma en consideración que la causa de la enfermedad hemorroidaria es la pérdida de fijación de los cojinetes vasculares de la pared muscular, la ligadura elástica persigue eliminar el excedente y volver a fijar la mucosa a la pared. Esta técnica con grapadoras circulares lograría el mismo efecto pero en forma más radical. La hemos realizado en dos pacientes difíciles con resultados inmediatos buenos, pero es necesario un mejor seguimiento para evaluar los resultados a largo plazo.
En resumen, las hemorroides son formaciones normales del organismo que cuando son asintomáticos no precisan tratamiento. Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la gran mayoría de los casos, puede ser manejada mediante aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y mejoría de las medidas higiénicas con lo cual las molestias desaparecen en alrededor del 80% de los casos. Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar con técnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas elásticas la técnica más usada por nosotros y en nuestro país. Cuando las hemorroides son grado III o IV con patología anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento conservador, se indica la hemorroidectomía que no siempre debe incluir los tres plexos.
REFERENCIAS
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