FIGURA
1. Paciente con significativa asimetría mamaria secundaria a tumor
filodes derecho.
Cuadernos de Cirugía,
Vol. 16 N° 1, 2002, pp. 31-40
DOI: 10.4206/cuad.cir.2002.v16n1-06
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Caracterización de 22 pacientes con tumores filodes de mama
Juan Antonio Pérez P, María Teresa Poblete S, Jean Michel Butte B.
Instituto de Cirugía, Facultad de
Medicina, Universidad Austral de Chile.
Servicios de Cirugía y Anatomía Patológica, Hospital Clínico Regional de Valdivia.
Resumen
Los tumores filodes son neoplasias poco frecuentes que afectan a la glándula mamaria y que en la mayoría de los casos son benignas. El diagnóstico diferencial se debe realizar principalmente con el fibroadenoma. El tratamiento de estos tumores es quirúrgico. Exhiben un bajo porcentaje de recidiva local y de metástasis sistémicas. Presentamos las características clínicas, histopatológicas y conducta terapéuticas de 22 pacientes portadoras de esta enfermedad. La edad promedio fue de 44 años con un margen entre 20 y 62 años. Todas las pacientes consultaron por una masa palpable autodetectada, la cual se localizó en la mama derecha en 14 pacientes, y en 14 casos se ubicó en los cuadrantes superoexternos. El tamaño promedio de los tumores fue de 9,2 cm y en 20 pacientes fue móvil. Se realizó mamografía en 14 pacientes y ecografía en 2 casos; ambos exámenes imagenológicos en todas las enfermas presentaron características afines a esta patología. Se efectuó citología por punción aspirativa en 14 pacientes, la cual fue diagnóstica para tumor fibroepitelial en 2 casos e indicó lesión benigna en 8 enfermas. Se planteó el diagnóstico correcto prequirúrgico en 12 pacientes, siendo el diagnóstico diferencial más frecuente el de fibroadenoma. A todas las pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico, practicándose mastectomía parcial en 12 pacientes. Se presentaron complicaciones postoperatorias en 2 pacientes y en la serie no hubo mortalidad. El diagnóstico definitivo se obtuvo mediante el estudio histopatológico completo de las piezas operatorias, destacando 20 tumores benignos, 1 de bajo grado de malignidad (borderline) y 1 de alto grado de malignidad; a este último se le realizó radioterapia complementaria. Once pacientes tienen un seguimiento superior a 5 años, hemos constatado 1 caso de recidiva local y no hemos observado pacientes con metástasis a distancia.
Palabras claves: Tumores filodes de mama; Neoplasias de mama.
Key words: Tumours phyllodes of the breast; Breast neoplasms.
INTRODUCCIÓN
Los tumores filodes (TF) de mama son descritos por la OMS como neoplasias de estructura foliada, compuestas de tejido conectivo y elementos epiteliales análogos al fibroadenoma, del cual se diferencian por la mayor celularidad del tejido conectivo1.
Son tumores poco comunes representando el 0,3 a 1% de los tumores mamarios y el 1 a 2,5% de los tumores fibroepiteliales2. Tienen una incidencia anual en la población general de 2,1 x millón de personas, aumentando en la población latina a 2,8 x millón de personas3. Se presentan más frecuentemente entre los 35 y 55 años, siendo rara su presentación en varones, aunque han sido descritos en forma ocasional4.
Clínicamente se manifiestan como una masa tumoral, habitualmente mayor de 5 cm, casi siempre indolora, de consistencia firme, superficie abollonada o lobulada, bien delimitada, móvil y no adherida a piel ni a planos profundos5.
Los linfonodos axilares pueden presentar compromiso inflamatorio en un 17% y metastásico en un 1%2.
La diseminación sistémica es rara, y se produce vía hematógena afectando principalmente a pulmones, huesos, hígado y cerebro6.
El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con el fibroadenoma2.
El estudio del tumor debe iniciarse con una mamografía y se debe complementar con ecotomografía mamaria5 y citología por punción aspirativa.
Histológicamente se clasifican en benignos, bajo grado de malignidad (borderline) y alto grado de malignidad1.
El tratamiento es quirúrgico4,5,7-9, dependiendo la extensión de éste de las características del TF y de la paciente, no aconsejándose realizar disección ganglionar electiva dado el bajo porcentaje de compromiso metastásico10.
Algunos autores han propuesto como tratamiento complementario la quimioterapia y/o radioterapia, los cuales no han mostrado ser efectivas6,11.
El seguimiento se realiza habitualmente con evaluaciones clínicas periódicas y mamografía. En los casos de alto grado de malignidad se sugiere realizar estudio de extensión mediante radiografía de tórax, ecografía abdominal, cintigrama óseo y en casos precisos TAC cerebral6.
El objetivo de este trabajo es presentar una caracterización clínica y patológica de las pacientes portadoras de tumor filodes de mama que han sido manejadas en el Hospital Clínico Regional de Valdivia en un período de 15 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente los registros clínicos y patológicos de las pacientes con TF de mama diagnosticados en el período comprendido entre Enero de 1985 y Diciembre del 2000.
El análisis de los registros clínicos de las pacientes incluyó los siguientes parámetros: edad, sexo, antecedentes mórbidos, mecanismo de detección del tumor, tipo de crecimiento, tiempo transcurrido entre la detección y la consulta, localización, tamaño, consistencia, movilidad, dolor y superficie del tumor, además de compromiso de linfonodos axilares, exámenes practicados antes de la cirugía (mamografía, ecotomografía mamaria y citología por punción aspirativa), diagnóstico preoperatorio, tipo de cirugía realizada, tratamiento complementario y evolución de la paciente.
Se analizaron las placas histológicas de 23 pacientes, excluyéndose 1 caso, el cual no reunía los criterios patológicos para ser considerado como TF.
Una de las 22 pacientes tenía el antecedente de un fibroadenoma resecado en la misma mama 3 años antes, por lo cual se realizó un nuevo análisis histopatológico de dicha biopsia.
En el estudio anatomopatológico se identificaron los siguientes caracteres macro y microscópicos: tamaño tumoral, margen tumoral, grado de celularidad estromal, pleomorfismo estromal nuclear, actividad mitótica, sobrecrecimiento estromal, presencia o ausencia de necrosis, quistes y estroma especializado. Estos parámetros se estudiaron según lo definido por Hawkins6.
a) Tamaño tumoral: Diámetro transverso máximo al examen microscópico, en cm.
b) Margen tumoral: expansivo o infiltrativo o no evaluable.
c) Grado de celularidad estromal: (+) escaso, (++) intermedio, (+++) densamente celular.
d) Pleomorfismo estromal: Sobre la base del diámetro nuclear máximo, un incremento de 3 o más veces esta medida fue considerado como severo.
e) Mitosis: Medición en el centro del tumor, el número de mitosis por 10 campos de alto aumento.
f) Sobrecrecimiento estromal: Presencia de áreas con sólo células estromales, sin elementos glandulares que llenen un campo de bajo aumento (magnificación x 4): 1 campo (+), 2 campos vecinos (++), 3 campos vecinos (+++).
g) Necrosis: Destrucción definida de áreas del tumor.
h) Quistes: presencia de espacios quísticos en el componente estromal.
El aspecto histológico de los TF puede variar en diferentes áreas, por lo cual fue necesario obtener suficientes muestras para un estudio completo.
El seguimiento de los pacientes se realizó mediante controles en policlínico de cirugía, unidad de patología mamaria y visitas domiciliarias.
RESULTADOS
Características clínicas de los TF
La serie incluyó 22 pacientes de sexo femenino con edad promedio de 44 años con un margen entre los 20 y 62 años de edad. Ninguna paciente presentó antecedente de carcinoma mamario personal ni familiar.
El motivo de consulta en todos de las pacientes fue la presencia de una masa palpable, la que en todos los casos fue detectada por la paciente (Figura 1). En 14 pacientes el TF se localizó en la mama derecha (9 en el cuadrante superoexterno, 3 en el cuadrante inferoexterno, 1 central y 1 abarcó toda la mama) y en 8 en la mama izquierda (5 en el cuadrante superoexterno, 1 en el cuadrante inferoexterno, 1 central y 1 comprometió toda la mama).
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FIGURA
1. Paciente con significativa asimetría mamaria secundaria a tumor
filodes derecho. |
Las características clínicas de la masa fueron:
- Tamaño: Fluctuó entre
2,5 y 28 cm, con un promedio de 9,2 cm.
- Consistencia: Dura en 9 pacientes, elástica en 9, blanda en 3 y en 1
paciente no fue evaluable, ya que el tumor se encontraba necrótico, ulcerado
e infectado.
- Movilidad: Móvil en 20 pacientes, fija en 2 pacientes. De estos 2 últimos,
uno presentaba compromiso de piel y el otro se encontraba necrótico, ulcerado
e infectado.
- Dolor: Dolorosa en 12 pacientes e indolora en 10 pacientes.
- Superficie: Irregular en 11 pacientes, regular en 10 pacientes y en
1 no fue evaluable, ya que se encontraba necrótico, ulcerado e infectado.
- Crecimiento: Lento en 11 pacientes
y rápido en 11 pacientes.
Se realizó mamografía preoperatoria a 14 pacientes en las cuales se observó aumento de densidad en 5, imagen nodular redondeada en 7, imagen nodular lobulada en 2 (Figuras 2 y 3).
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FIGURA
2. Mamografía tumor filodes. Masa hiperdensa, polilobulada y de
bordes circunscritos. |
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FIGURA
3. Mamografía tumor filodes. A derecha se observa tumor filodes
voluminoso que ocupa la casi totalidad de la glándula. |
Se complementó el estudio imagenológico con ecotomografía mamaria en 2 pacientes, la primera presentó un nódulo redondeado sólido con áreas quísticas y la segunda mostró múltiples áreas quistes (Figura 4).
Citología por punción aspirativa fue efectuada en 12 pacientes resultando en 5 células normales, en 3 sospecha de carcinoma, en 2 tumor fibroepitelial (Figuras 5 y 6) y en 2 inflamatorio.
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FIGURA
4. Ecotomografía tumor filodes. Muestra formación nodular sólida
hipoecogénica, de bordes bien limitados. |
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FIGURA
5. Citología bajo aumento. Se aprecian varios grupos epiteliales
y algunas células estromales. Papanicolau. 10x. |
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6. Citología alto aumento. Se observa parte de un grupo epitelial
en que los núcleos celulares son levemente irregulares. Papanicolau.
X 40. |
El diagnóstico clínico correcto de TF se realizó en 12 (54,5%) pacientes, en 6 (27,2%) se planteó fibroadenoma y en 4 (18,2%) casos carcinoma.
En todos los casos se realizó tratamiento quirúrgico. En 14 se practicó una mastectomía parcial, en 5 mastectomía simples (todos tumores mayores de 5 cm), en 1 mastectomía radical modificada (TF maligno), en 1 mastectomía de aseo (TF ulcerado, necrosado e infectado) y 1 mastectomía subcutánea. En 2 pacientes se realizó reconstrucción mamaria.
Los linfonodos del contenido axilar de la mastectomía radical modificada fueron histológicamente negativos.
Se presentaron complicaciones postoperatorias en 2 pacientes, una presentó un hematoma de herida operatorias y la otra un granuloma de la cicatriz quirúrgica.
La enferma con el TF maligno recibió radioterapia postoperatoria en la pared torácica correspondiente al lecho de la mama afectada. No se realizó quimioterapia.
En la Tabla 1 se observan las principales características clínicas.
Características anatomopatológicas de los TF. De los 22 TF confirmados histológicamente, 20 se catalogaron como benignos (Figuras 7 y 8), 1 de bajo grado de malignidad (borderline ) y 1 de alto grado de malignidad.
El estudio de la biopsia de la paciente a la que se le había resecado un fibroadenoma en la misma mama 3 años antes, según los criterios actuales, fue positiva para un tumor filodes benigno. La diferencia más importante entre un TF y un fibroadenoma es la hipercelularidad estromal, y en algunos casos la distinción entre un TF benigno y un fibroadenoma celular es difícil. No hay un criterio histológico que defina absolutamente entre ambos cuadros cuándo las alteraciones son limítrofes, por lo cual algunos casos pueden sobreponerse.
Características macroscópicas:
El tamaño promedio fue de 7,5 cm, con un rango de 1 a 25 cm.
En 19 casos los tumores fueron bien circunscritos o lobulados y en 3 casos fueron infiltrativos. Tres casos presentaron necrosis y hemorragia.
Características microscópicas:
Todos los tumores presentaron arquitectura fibroepitelial. En un caso el componente celular estromal presentó componente maligno, de tipo mesenquimatoso maligno.
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FIGURA
7. Biopsia de un caso típico. Existe un patrón fibroepitelial foliado
que es el que da el nombre de tumor filodes. Hematoxilina-eosina.
X 25. |
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FIGURA
8. Biopsia de caso típico. Incremento de la celularidad estromal
característica de este tipo de tumor. Hematoxilina-eosina. X 25. |
En dos casos existió un grado de celularidad estromal altamente celular, intermedia en 9 casos y escasa en 11 casos.
La actividad mitótica varió de menos de 1 a 5 mitosis por 10 campos de alto aumento. Se identificó sobrecrecimiento estromal en 3 casos, siendo en 2 de ellos un rasgo prominente.
Se observó necrosis en 3 casos y quistes estromales en 5 casos.
En la Tabla 2 se observan las principales características histopatológicas de los TF.
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DISCUSIÓN
Los TF de mama fueron descritos en 1938 por Johannes Müller, quien los denominó cistosarcoma filodes, por sus características macroscópicas, siendo considerados tumores benignos, hasta el año 1943 en que Cooper y Ackerman informaron sobre su potencial maligno5,7. El término aceptado actualmente por la OMS es de Tumor Filodes10.
Nuestra casuística está integrada exclusivamente por pacientes del sexo femenino, no existiendo varones, los que son afectados por esta patología en muy rara ocasión1.
Los TF se presentan generalmente entre los 35 y 55 años de edad4,7,8, lo cual concuerda con nuestra serie, donde el promedio de edad se situó en los 44 años y sólo 4 pacientes se encontraron fuera del rango de edad habitual.
El nuevo análisis histopatológico de la biopsia de la paciente a la cual se le resecó un fibroadenoma 3 años previos a la resección de un TF en la misma mama, fue positivo para un TF benigno. Al analizar el caso en particular, se concluyó que en aquella oportunidad se realizó solamente una tumorectomía y por lo tanto no se incluyeron márgenes de tejido sano en la resección tumoral, puesto que las biopsias contemporánea y diferida informaron fibroadenoma. Como la paciente evolucionó con una recidiva del TF nos resulta manifiesto pensar que es indispensable que la lesión sea resecada con márgenes de tejido sano.
Los TF de nuestra serie se presentaron como una masa palpable que fue detectada por la paciente en todos los casos, favoreciendo su detección el tamaño voluminoso de la tumoración. Se observó un leve predominio de los TF en la mama derecha y no hubo pacientes con tumores bilaterales, lo cual es usual10. En la ubicación intramamaria fue predominante la afectación del cuadrante superoexterno, dada la mayor proporción de tejido mamario noble existente en esa zona. Otras características corrientes fueron una consistencia dura o elástica y su movilidad, lo que los hacía fácilmente distinguibles del tejido mamario normal, sin compromiso de piel ni de linfoganglios axilares. La superficie del tumor, el tipo de crecimiento y la presencia de dolor, no nos proporcionaron información orientadora hacia un diagnóstico específico.
El diagnóstico preoperatorio de TF depende, en gran parte, de la sospecha clínica la cual generalmente es motivada por el tamaño tumoral y por la velocidad de crecimiento. En nuestros casos se planteó el diagnóstico basado en hallazgos clínicos en 12 de casos, lo que atribuimos a la alta sospecha diagnóstica, siendo los principales diagnósticos diferenciales fibroadenoma en 6 casos y carcinoma en 4.
El estudio de un tumor clínicamente sospechoso de TF debe contemplar en primer lugar una mamografía. En nuestros casos este examen nos contribuyó al diagnóstico en 10 de 14 pacientes (71,4%) en que éste fue realizado, porcentaje más alto que lo publicado al respecto10 , destacando una imagen de gran tamaño, homogénea, de forma nodular redonda o lobulada con aumento de densidad, sin calcificaciones en su interior, lo que concuerda con otras publicaciones2,5. Las características mamográficas pueden dificultar la diferenciación de un TF de un fibroadenoma, quiste o de un carcinoma bien circunscrito. En los 4 pacientes restantes la mamografía orientó en 2 casos hacia un fibroadenoma y en otros a un carcinoma mamario.
Las características de las ecotomografías mamarias, en las 2 pacientes que fue practicada, fueron concordantes con un TF al evidenciar en un caso un nódulo sólido con áreas quísticas y en el otro, múltiples quistes, lo cual concuerda con la literatura revisada2,9,12.
La citología puede sugerir una lesión benigna en la mayor parte de los casos si se reúne los elementos epiteliales y células bipolares, lo cual se apreció en la mayor parte de nuestros casos, sin embargo esto no discrimina entre fibroadenoma y tumor filodes.
El diagnóstico específico es planteable si se observa elementos estromales muy celulares además de grupos de células epiteliales con marcada hiperplasia. Esto se observó sólo en 2 de los casos que contaron con estudio citológico. Los 2 casos en que la citología sugirió carcinoma y resultaron lesiones benignas, se trataron de casos con marcada celularidad estromal y componente epitelial hiperplásico con algunas atipías focales. Los problemas diagnósticos derivados del muestreo y de la escasa frecuencia de estos tumores lo dificulta la adquisición de destreza diagnóstica y hacen poco confiable la citología para casos específicos. Estas conclusiones son compartidas por varios centros con casuísticas numerosas13.
El diagnóstico definitivo de TF sólo se obtiene mediante el estudio histopatológico5,7. Según los parámetros estudiados se pudo definir a 21 casos como benigno o maligno; el único TF borderline presentó también márgenes infiltrativos, alta celularidad estromal, sobrecrecimiento estromal, pleomorfismo celular y mayor índice mitótico.
En todos los casos se realizó tratamiento quirúrgico, que para los TF constituye la terapia ideal4,5,7,8,10,11.
Se debe considerar previo a la operación que en la mayoría de los casos el tumor es benigno, no existiendo elementos clínicos que definan cuáles se comportarán como malignos.
La conducta habitual cuando no existe sospecha clínica de un TF y se considera que estamos frente a un fibroadenoma, es realizar una resección sin márgenes de seguridad. Si el estudio histopatológico revela un TF se recomienda realizar una nueva intervención quirúrgica con el fin de resecar tejido mamario periférico al lecho del TF. En una de nuestras pacientes se presentó esta situación, decidiéndose ampliar la cirugía, posterior a lo cual no ha presentado recidiva local. Si esta última acción no se lleva a cabo aumentan 4 veces las posibilidades de recidiva2.
Si el diagnóstico es sospechado clínicamente, es aconsejable realizar una biopsia rápida. Si ésta corrobora el diagnóstico, la extensión de la cirugía a realizar debe considerar la relación existente entre el tamaño tumoral y el tamaño mamario y el margen de tejido mamario sano que se debe lograr para evitar una recidiva, tratando de conseguir los mejores resultados cosméticos posibles2.
Se puede practicar una mastectomía parcial con un margen de tejido sano de 1-2 cm en los tumores pequeños8, y también en los de mayor tamaño cuando es posible conservar la mama y además obtener un buen resultado cosmético. En aquellos casos en que la relación mama/tumor no es favorable, se debe practicar una mastectomía simple5 idealmente seguida de reconstrucción mamaria. En las 5 pacientes en que se realizó mastectomía simple fue fundamentalmente por el gran tamaño tumoral (Tabla 1). Creemos que en casos muy seleccionados, en que clínicamente se sospecha carcinoma, apoyado por citología y biopsia rápida, está fundamentado realizar una mastectomía simple extendida o radical modificada9. En uno de nuestros casos se practicó este tratamiento radical porque el estudio preoperatorio asociado a la biopsia intraoperatoria fueron sugerentes de carcinoma.
La linfadenectomía axilar en los TF malignos es controversial, ya que las metástasis habitualmente se producen vía hematógena y no por vía linfática2,4.
La cirugía más corriente en los TF es de tipo conservador, por lo cual un bajo número de pacientes presenta complicaciones postoperatorias las cuales usualmente son menores y de fácil resolución.
Un caso de nuestra serie con un TF maligno recibió radioterapia al lecho mamario, conducta que es sugerida por algunos autores4,8. La paciente ha evolucionado sin recidiva local.
No hemos utilizado como terapia complementaria quimioterapia ni hormonoterapia, dado que nuestras pacientes no han presentado metástasis sistémicas. Según diferentes estudios en el caso de la primera, la respuesta generalmente es corta4,5. En el caso de la segunda, no estaría indicada2,7. Consideramos que es válido realizar reconstrucción mamaria, lo cual en las 2 pacientes que se practicó, no aumentó la morbilidad. Nuestras pacientes tienen un seguimiento promedio de 59,6 meses, con un rango de 3 a 180 meses. No han presentado recidiva local, que se describen en un 20 a 30%1,14, ni metástasis sistémicas que se comunican en un 10%1. En 11 pacientes el seguimiento es mayor de 5 años.
Los factores histológicos clásicamente asociados a la recurrencia tumoral y a las metástasis sistémicas son el margen tumoral, el crecimiento estromal, el número de mitosis y la presencia de atipia celular4, siendo el principal predictor el sobrecrecimiento estromal10. Los 3 casos en que se identificó sobrecrecimiento estromal han tenido un seguimiento de 39, 68 y 112 meses y no han presentado complicaciones. En las 3 pacientes en que se identificó más de 1 mitosis el seguimiento es de 3, 6 y 90 meses respectivamente, no presentando alteraciones. Los que presentaron un margen infiltrativo han tenido un seguimiento de 15, 90 y 112 meses y se encuentran libres de enfermedad.
La citometría de flujo en el análisis de ploidia y fase S como predictor de recurrencia tiene escaso rendimiento1. Algunos autores reportan aneuploidia en 75% de los casos benignos y 50% de los casos malignos1. Una fase S lenta fue encontrada en 70% de los tumores que no recurrieron y en 80% de los que recurrieron1. Otros autores señalan que una asociación entre aneuploidia y alto índice de proliferación celular predispone una evolución clínica adversa15. En nuestro Hospital este tipo de detección está fuera de nuestro alcance.
La caracterización de las pacientes de nuestra serie nos revela que los TF son neoplasias poco frecuente, cuyo diagnóstico generalmente se postula frente a un tumor mamario de gran tamaño, móvil de consistencia dura o elástica, sin compromiso de linfoganglios regionales. El estudio imagenológico constituye un buen aporte para reafirmar la sospecha clínica de TF o para sugerir un diagnóstico distinto. En nuestros casos la citología nos proporcionó un escaso aporte en la consecución de un diagnóstico específico, el cual sólo fue posible mediante un acucioso estudio histopatológico, en el que se definió la benignidad o el grado de malignidad del TF y se precisó el grado de sobrecrecimiento estromal, el número exacto de mitosis y la cantidad de margen tumoral de la pieza operatoria, factores que se relacionarían con la posibilidad que se produzcan metástasis y permitirían establecer un pronóstico.
El tratamiento de los TF de nuestra serie fue quirúrgico, resecando la totalidad del tumor y un margen de tejido sano. En la mayoría de los casos se pudo realizar cirugía conservadora puesto que estas pacientes presentaban una relación favorable tumor/mama que permitió, además de tratar el TF, obtener buenos resultados cosméticos. Como a otros autores16,17, nos queda de manifiesto que un margen quirúrgico libre de tumor aparece como el factor primordial para evitar la recidiva local.
En los TF de alto grado de malignidad la radioterapia complementaria disminuiría las posibilidades de recidiva local17 y todavía es incierto el rol que pudiera jugar la quimioterapia, por lo cual se necesita conocer el resultado de más estudios para sacar conclusiones definitivas respecto a estas medidas terapéuticas.
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