Cuadernos de Cirugía, Vol. 18 N° 1, 2004, p. 106-113
DOI: 10.4206/cuad.cir.2004.v18n1-17

CONFERENCIA

Ecotomografía como apoyo al diagnóstico mamario Conferencia de ingreso a Sociedad Médica de Valdivia

Emil Schneider B.

Unidad de Patología Mamaria e Instituto y Servicio de Obstetricia – Ginecología, Hospital Clínico Regional Valdivia.

Resumen

La ecotomografía mamaria en asociación con el examen clínico y la mamografía, han mejorado significativamente el estudio mamario, ha permitido aumentar la sensibilidad y la especificidad de la mamografía, tanto en lesiones palpables, como no palpables en mujeres asintomáticas, mejorando también el diagnóstico de lesiones en las mamas densas, siendo además el método de elección para guiar los procedimientos intervencionistas percutáneos.

Palabras claves: Ecotomografía mamaria; Nódulos benignos de mama; Nódulos malignos de mama.

Key words: Breast ultrasound; Benign breast nodules; Malign breast nodules.

INTRODUCCIÓN

Desde los años cincuenta, tiempo en cual Wild y Neal realizaron los primeros estudios ecográficos en la mama¹, este examen ha ganado importancia en la práctica clínica y se ha confirmando como una técnica sumamente eficaz en el diagnóstico de la patología mamaria.

En los años setenta, cuando la escuela japonesa fija los patrones ecográficos y se estandariza la técnica, se consolida como uno de los exámenes diagnósticos más importantes, por supuesto, después de la mamografía. En estos años se pudo demostrar su capacidad para diferenciar un quiste de un nódulo sólido, sin embargo no fue hasta años después que se logró la diferenciación entre nódulos benignos y malignos, dadas las limitaciones técnicas que en esos momentos presentaban los equipos².

En los años ochenta un estudio demostraba que la ecografía no alcanzaba la eficiencia requerida en la detección de cáncer mamario, al entregar tasas de 36% de falsos negativos y 8% de falsos positivos. El escenario cambiará en los años noventa gracias a los notables avances tecnológicos en el campo de la ultrasonografía, y a numerosos trabajos que han evaluado su rendimiento en la patología mamaria benigna y maligna, que le han validado como un aporte y han ampliado sus actuales indicaciones. Esta técnica se emplea ampliamente como complemento a la mamografía o como estudio único.

Se discuten a continuación las indicaciones y utilidades de la ecotomografía mamaria (EM).

TÉCNICA DEL EXAMEN

El examen debe realizarse en condiciones adecuadas, en cuanto a privacidad, temperatura y luminosidad. La paciente será colocada en decúbito supino, con el brazo del lado examinado por encima de la cabeza, debe hacerse una evaluación de todos los planos, cuadrantes de la mama y deben estudiarse las lesiones en los 360° utilizando siempre los ejes radiales y antiradiales, pudiéndose valorar además los ganglios linfáticos axilares. Debe precisarse lo mejor posible la localización de la lesión para así facilitar su correlación y posterior seguimiento, como también su posible estudio. Para esto pueden utilizarse numerosas modalidades, como ejemplo, dividir la mama en cuatro cuadrantes, más la región retroareolar, o bien referencias a los radios de las horas del reloj (Figura 1).

FIGURA 1. Técnica del examen.

El médico que realiza el procedimiento no sólo debe dominar la técnica ecográfica, sino que debe tener un adecuado conocimiento de la anatomía, patología mamaria y mamografía.

Es un requisito en toda paciente mayor de 30 años contar con un estudio mamográfico previo a realizarse la ultrasonografía, ya que éste sigue siendo el principal examen en los pacientes con anomalías de la mama^3,4.

INDICACIONES DE ECOTOMOGRAFÍA MAMARIA^5-9

1. Masa palpable con una mamografía negativa o indeterminada.

2. Complemento del estudio cuando existe una alteración mamográfica.

3. Estudio complementario en pacientes con mamas densas (de tipo 2, 3 y 4 ACR).

4. Como primera evaluación en pacientes menores de 25 años, embarazadas o lactantes.

5. Seguimiento de lesiones de aspecto benigno múltiples.

6. Estudio de la multicentricidad y bilateralidad de cánceres, cuando existe la posibilidad de cirugía conservadora.

7. Estudio de la enfermedad metastásica, cuando se piensa en un tumor primario de la mama, en pacientes con mamografía y examen clínico negativo.

8. Estudio complementario en “mamas intervenidas” (cirugía, radioterapia).

9. Medición de la respuesta del tumor a tratamientos neoadyuvantes.

10. Estudio del derrame del pezón.

11. Estudio de mamas con implantes y sus complicaciones.

12. Estudio de la mama masculina.

13. Apoyo a procedimientos percutáneos: marcaciones preoperatorias, punción aspirativa con aguja fina (PAAF), biopsias, etc.

Sin indicación

1. Como herramienta en detección precoz de cáncer de mama.

2. Mamas adiposas con hallazgos mamográficos benignos (BI-RADS 1-2).

3. Lesión típicamente maligna.

La ecotomografía mamaria no sólo se limita a la diferenciación de quistes simples de nódulos sólidos y ser capaz de diferenciar una lesión benigna, de maligna^10,11, sino que presta una gran utilidad en el grupo de pacientes en que otros métodos diagnósticos entregan una información más restringida. Así es como es el método de imagen de elección en mujeres jóvenes (menores de 25 años) (Figura 2), embarazadas, y en el período de lactancia^12-16 (Figura 3), dado principalmente a que la densidad mamaria disminuye la sensibilidad de la mamografía para el diagnóstico de patología. Esto es aún más evidente en la mujer gestante, que por los cambios morfológicos mamarios, como consecuencia de las modificaciones fisiológicas que ocurren dentro de este período, hacen que tanto el diagnóstico clínico, como el de la mamografía sean difíciles y a veces, incluso tardío. Cabe decir que la efectividad de la mamografía en este grupo de pacientes, es controversial reportándose entre un 20-70% de falsos negativos debido al aumento de la densidad del parénquima. Es aquí en donde la EM representa un excelente método diagnóstico, además de no tener efectos adversos tanto para la madre como para el feto.

FIGURA 2. Nódulo retroareolar mama derecha.

FIGURA 3. Mastitis puerperal.

Es útil en el estudio de la mama masculina: ginecomastia, cáncer mamario, dada las limitaciones de otras técnicas de estudio, como también para la evaluación de los implantes mamarios y sus complicaciones, así como para el seguimiento adecuado de los nódulos mamarios benignos.

Un capítulo interesante de la aplicación de la ecotomografía en la patología mamaria, es aquella capacidad de proveer diagnóstico histológico de lesiones a través de la realización de procedimientos percutáneos, hecho que ha revolucionado la imagenología mamaria y con ello modificado conductas para el manejo de las pacientes. Es el método de elección para guiar los procedimientos tales como: PAAF (Figura 4), biopsia core (Figura 5), marcaciones preoperatorias, incluso en biopsia realizadas con Mammotome4 y en algunos casos seleccionados localizar, incluso biopsiar microcalcificaciones. Se puede mencionar su uso actual en la ablación percutánea de lesiones mamarias con técnica de radiofrecuencia^17,18.

La EM es capaz de detectar cánceres ocultos en la mamografía, su extensión local en forma más precisa y así poder programar el plan terapéutico más adecuado para la paciente, dado que la multifocalidad muchas veces requiere de una resección más amplia, como también la multicentricidad requiere de una cirugía radical¹⁹.

FIGURA 4. Citología guiada por ecografía.

Las mamas radiológicamente densas, dificultan el diagnóstico precoz, y es considerada por muchos un factor de riesgo para cáncer de mama²⁰, estimándose que alrededor de un 20% de los cánceres sólo será detectado al año siguiente de una mamografía de screening y su examen físico respectivo.

a. Mamas densas

El American College of Radiology (ACR), considerando la densidad radiológica del parénquima mamario, clasifica las mamas en cuatro grupos^21,22.

ACR 1: Mama adiposa: tejido glandular denso ocupa menos del 25% de su área.

ACR 2: Mama adiposa heterogénea con áreas dispersas de tejido fibroglandular denso: el tejido denso ocupa el 25-50% de la mama.

ACR 3: Parénquima denso, heterogéneo: el tejido denso ocupa el 50-75% de la mama.

ACR 4: Parénquima muy denso, homogéneo: el tejido denso ocupa más del 75% de la mama.

En las mamas ACR tipo 2,3,4, pueden quedar ocultos cánceres, por lo que se hace necesario un estudio con EM^7,10.

La densidad radiológica del parénquima mamario, disminuye principalmente con la edad10,23,24, lo que mejora la sensibilidad de la mamografía (mujeres de 50-59 años es de 100% según estudio de Tabar), en mujeres jóvenes esta densidad se encuentra aumentada y por supuesto esto disminuye la posibilidad mamográfica para detectar un cáncer (83% según Tabar, incluso hasta un 42% según Kolb)^10,23. Además existe un mayor número de mujeres pre y postmenopáusicas que opta en la actualidad por el uso de Terapia Hormonal de Reemplazo, la que detiene la involución mamaria aproximadamente entre 75-90% de los casos e incluso aumenta su densidad en un 15-25% de las pacientes, disminuyendo la sensibilidad de la mamografía²⁴. Existe entonces un mayor riesgo de no detectar un cáncer pequeño en estas mamas y por lo tanto se justifica el uso complementario de la EM. Numerosos estudios avalan el uso de este examen como una herramienta irremplazable en la evaluación de zonas mamográficas densas y/o ciegas, permitiendo de esta forma una detección de cánceres clínicamente y mamográficos ocultos^6,7,25,26, lo que mejora el pronóstico de esta enfermedad, sobre todo cuando el tamaño tumoral diagnosticado no excede el centímetro.

FIGURA 5. Biopsia core.

b. Complemento a la mamografía

La gran evolución tecnológica de la ecotomografía, tanto de equipos, como de sus transductores, ha permitido una mayor resolución espacial y de contraste. Esto ha mejorado la detección, la caracterización de lesiones y así seleccionar a las pacientes que sólo deben ser seguidas, de aquellas que requieren de estudio complementario. Esto ha llevado a un aumento en las indicaciones de este examen, llegando en nuestro medio a un 44.4% de los casos²⁷, como complemento de la mamografía y probablemente aumentará en los años venideros. Cualquier mamografía que muestre alguna anormalidad sospechosa, puede beneficiarse con este examen, puesto que en la actualidad es posible, incluso reclasificar los hallazgos encontrados y distinguir las pacientes que sólo deben quedar en observación (control por imágenes), de aquellas que necesitan de una biopsia. Se están elaborando los BI-RADS ecográficos (ACR), homologables a la mamografía, que facilitarán el lenguaje utilizado en los informes y las decisiones que deban tomarse²².

En los nódulos de aspecto benignos observados en la mamografía, la EM puede precisar su naturaleza, quística o sólida y en el caso de este último caracterizarlos y estudiarlos como se explica más adelante.

En el grupo de nódulos que son indeterminados o sospechosos en la mamografía, el riesgo de cáncer aumenta y la EM permite diferenciar entre: un grupo de microquistes, que no requieren mayor estudio, incluso otorga la posibilidad de reclasificar la mamografía, de aquellos en que el estudio ecográfico (según criterios de Stavros) confirma los hallazgos mamográficos, y que por ende requieren una biopsia percutánea. Si no hay representación del nódulo en la EM, éste debe ser biopsiado.

Por último, en caso de los nódulos claramente sospechosos a la mamografía (BIRADS V), la ecotomografía puede establecer multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad o incluso compromiso ganglionar en el preoperatorio, permitiendo optar a una nueva o mejor estrategia en el manejo de esta paciente. Por supuesto también puede guiar la biopsia de la lesión (biopsia core), discutido en muchos centros, pero que permiten un diagnóstico y etapificación preoperatoria, hechos reconocidos, tanto por los cirujanos, como por los pacientes, que pueden ser partícipes de la elección del tratamiento.

La EM permite además un adecuado estudio de las densificaciones asimétricas, de las distorsiones de la arquitectura, así como de las “mamas intervenidas”(cirugía, radioterapia)²⁸.

CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES ECOTOMOGRÁFICAS

a. Quistes mamarios

El uso de la EM en sus comienzos pudo apreciar su gran potencial para diferenciar un quiste simple de un nódulo sólido de la mama^5,6,9. En los años que siguieron, se adoptó como criterio diagnóstico de quiste benigno (quistes de aspecto simple) aquella lesión anecogénica, bien delimitada, con refuerzo del sonido a posterior. Si estos criterios se aplican de manera estricta, entrega una precisión en el diagnóstico ultrasonográfico de prácticamente 100%.

Estos se clasifican en tres grupos:

1. Quistes simples (Figura 6).

2. Quistes de contenido espeso: con contenido ecogénico, avascular. Pueden semejar una lesión sólida y por lo tanto requieren estudio (PAAF, biopsia).

3. Quistes complejos: tienen paredes engrosadas en forma irregular y/o con nódulos murales, vascularizados al Doppler, y la mayoría deben ser estudiados (Figura 7).

b. Nódulos benignos y malignos

La publicación de Stavros y cols realizada en el año 1995 marcó un avance notable en el ámbito de la ecotomografía mamaria5, ellos estudiaron el aspecto ecográfico de las lesiones sólidas y definieron características morfológicas que por su frecuente asociación con cáncer permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos en tres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama^5-8:

I. Nódulo probablemente benigno.
II. Nódulo probablemente maligno.
III. Nódulo indeterminado.

FIGURA 6. Quiste simple de la mama.

FIGURA 7. Quiste complejo de la mama.

I. Criterios ecográficos de un nódulo benigno:

1. Lesión hiperecogénica
2. Forma oval o hasta tres lobulaciones suaves.
3. Bordes lisos.
4. Fina seudocápsula ecogénica.

Si un nódulo reúne, al menos dos criterios antes mencionados, corresponde a la “categoría probablemente benigno” y el riesgo de cáncer es menor a un 5% cuando éstos son aplicados en forma estricta (Tabla 1).

Si son catalogados de esta forma, son sometidos a seguimiento en seis meses y luego en un año por al menos 2 a 3 años, recomendación dada en las II Jornadas Chilenas de Cáncer de Mama. Aquellos nódulos que no cumplan con estos requisitos deben ser biopsiados (Figura 8).

FIGURA 8. Nódulo probablemente benigno.

II. Criterios ecográficos de un nódulo maligno:

1. Bordes espiculados.
2. Forma y contorno irregular.
3. Marcada hipoecogenicidad.
4. Más alto que ancho.
5. Microcalcificaciones intranodulares.
6. Sombra acústica posterior.
7. Extensión intraductal.
8. Microlobulaciones.
9. Estructura ramificada.

Si un nódulo presenta uno o más de estos criterios, corresponde a la “categoría probablemente maligno” y su riesgo de cáncer es mayor a un 50%

La mayoría de los tumores mamarios reúne más de una de estas características de malignidad y pueden ser clasificados como tales (Tabla 2) (Figura 9).

FIGURA 9. Nódulo probablemente maligno.

FIGURA 10. Nódulo indeterminado.

III. Nódulos indeterminados

Aquellos nódulos que no presentan dos o más criterios de benignidad y tampoco presentan a lo menos un criterio de malignidad, corresponden a la categoría nódulos indeterminados y su riesgo relativo de cáncer mamario fluctúa entre un 5–50% (Figura 10).

Esta categoría de nódulos deben ser estudiados con biopsia para descartar la presencia de cáncer. Puede existir la duda diagnóstica entre un quiste con ecos internos y un nódulo sólido, frente a lo cual uno puede plantearse la opción de una punción dirigida por ecotomografía para aclarar la naturaleza de la lesión o bien someter a la paciente a un control estricto.

Usando estos criterios Stavros y cols estudiaron en forma prospectiva 750 nódulos sólidos, logrando una sensibilidad de 98.4% y una especificidad de 67.8%, siendo quizás lo más relevante su VPN de 99.5%. A pesar de que dicho estudio fue criticado por otros autores, el aporte ha sido proporcionar criterios simples y reproducibles, y así dar un lenguaje uniforme en los informes ecotomográficos.

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