Cuad. Cir. 2008; 22: 36-42
DOI: 10.4206/cuad.cir.2008.v22n1-06

CASO CLÍNICO

Interrupción percutánea de vena cava inferior

Rocío Sánchez C ¹, Alejandro Murúa A ², Carlos Fonfach Z ², Cristián Jara D ³, Sebastián Soto G ⁴

¹ Médico General.
² Residente Cirugía. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile.
³ Residente de Cirugía. Universidad de Valparaíso.
⁴ Cirujano Vascular. Hospital Regional de Punta Arenas.
Correspondencia a: Dr. Sebastián Soto G. ssoto1@puc.cl.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) representa una causa frecuente de muerte en pacientes hospitalizados, siendo su principal causa la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, cuya medida de profilaxis es, entre otras, el uso de Heparina. Ocasionalmente se debe recurrir a medidas invasivas como lo es el control de la vena cava inferior.

Este artículo presenta un caso de interrupción percutánea de vena cava inferior. Se pretende actualizar la información respecto al uso de los filtros y enfatizar la tendencia actual a ser un procedimiento en expansión. Los diseños han ido evolucionando y los beneficios permiten demostrar que el filtro de vena cava (FVC) es una opción terapéutica en pacientes seleccionados.

Palabras claves: Interrupción de la vena cava inferior; Filtro vena cava; Trombosis Venosa Profunda.

Key words: Inferior Vena Cava Interruption; Vena Cava Filter; Deep Vein Thrombosis.

CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años, sexo masculino, procedente de Valdivia, con antecedentes de Cáncer de Próstata en remisión completa, sometido a prostatectomía radical y radioterapia el año 2004. Ingresa al subdepartamento de Urología por cuadro de 4 meses de evolución, caracterizado por incontinencia urinaria y hematuria progresiva, con compromiso hemodinámico al momento de la consulta, por lo que requiere múltiples transfusiones sanguíneas desde su ingreso. Inicialmente se sospecha cuadro de cistitis actínica, que fue descartado por estudio urológico con Tomografía axial computada (Uro TAC), la cual evidenció gran tumor vesical con probable invasión colónica. Es evaluado por coloproctólogo, quien descarta origen colónico del tumor primario.

Durante su hospitalización, cursa con edema de la extremidad inferior izquierda, evaluado por Cirugía Vascular se realiza Ecografía Doppler que evidencia trombosis venosa profunda que compromete femoral superficial distal, poplitea y venas distales de pierna izquierda.

Se sugiere interrupción de vena cava, dada la contraindicación de anticoagulación por hematuria masiva y necesidad de cirugía urológica urgente.

Previo a ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, Cistectomía y Ureterostomía derecha se instala filtro de vena cava, Æ vena tech LP 7 F, Braun por vía percutánea femoral derecha, con técnica Seldinger y bajo visión radioscópica, desplegándose a nivel de L2 – L3.

El paciente evolucionó favorablemente, siendo dado de alta con controles en cirugía, urología y cuidados paliativos.

DISCUSIÓN

El TEP sigue constituyendo una de las principales causas de mortalidad intrahospitalaria, a pesar de los avances terapéuticos y la universalización de la profilaxis para la TVP. La incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y su elevada morbimortalidad no ha variado durante las últimas décadas.

En los Estados Unidos son reportados más de 600,000 casos anuales con una mortalidad del 30% para el TEP masivo y de los que sobreviven al evento inicial, el 25% fallecerá por TEP recurrente^1-2.

Los pacientes con historia de TVP tienen más de un 30% de recurrencia en los 3 años siguientes y casi 50% de probabilidades de haber tenido algún evento previo, inclusive de forma asintomática^2-3.

En los pacientes con TVP y/o TEP, la terapia anticoagulante es la piedra angular del tratamiento^1-33.

Si consideramos que el TEP se produce en el 95% de los casos por TVP de los miembros inferiores, de los cuales el 50% son asintomáticos, ante la contraindicación o inefectividad del tratamiento anticoagulante oral (TACO) se considera oportuno la interrupción quirúrgica de la vena cava inferior⁵.

En Chile se inició la experiencia con estos dispositivos en 1983, momento desde el cual se han publicado los resultados obtenidos con este procedimiento^2,6,7.

HISTORIA

Al realizar una revisión histórica, en el año 1784 John Hunter practicó la primera ligadura de la vena femoral por tromboflebitis supurativa. Desde entonces han pasado 220 años, en los cuales se han realizado muchos cambios en las técnicas de interrupción de la vena cava, desde la ligadura hasta el empleo actual de filtros definitivos, temporales y/o recuperables¹⁴.

Hoy en día, los dispositivos intraluminales colocados con técnicas percutáneas, han pasado a ser el procedimiento de elección, debido a que se realizan bajo anestesia local con mínima morbimortalidad¹⁵.

En la década de los 60 Eichelter y Schenk¹⁶ iniciaron la era de la interrupción endoluminal de la vena cava. Posteriormente, Mobin-Uddin¹⁷ introdujo su “paraguas” para la interrupción endovascular de la cava, sin embargo esta presentó una alta morbimortalidad, asociada a migración y embolización.

En 1972, el doctor Lazar J. Greenfield y Garman Kimmel¹⁸, diseñaron un filtro cónico de acero inoxidable para la interrupción endovascular de la vena cava inferior. Mejoras posteriores en las décadas de los 80 y 90 lo hicieron aún más seguro permitiendo su instalación vía percútanea¹⁹.

FILTROS

De acuerdo al avance que fue presentando el procedimiento en sí, tanto en la técnica de introducción, como en el diseño y propiedades de los filtros, se les fue exigiendo características y atributos cada vez más específicos, destacando unos sobre otros.

A continuación se detallan los atributos de un filtro ideal²⁰:

TIPOS DE FILTROS

De acuerdo a los atributos antes mencionados y al propósito que se persigue con la instalación de un filtro, éstos pueden ser divididos en tres grandes grupos: definitivos, temporales y recuperables.

1.- Definitivos

La mayoría de las publicaciones bibliográficas hasta el momento, hacen referencia a los filtros definitivos. Estos se liberan y permanecen de por vida en su lugar de ubicación en la vena cava, esto, producto de que no existen riesgos demostrados de permanecer in situ a largo plazo v/s los ampliamente demostrados de retiro posterior a las 3 semanas que incluyen la ruptura de la vena cava.

Debido al avance tecnológico y a la competitividad comercial ha surgido una gran variedad de dispositivos tales como:

a) Nido de pájaro (Bird nest) (Fig.1), desarrollado en 1982 y aprobado por la food and drug administration (FDA), fabricado en acero inoxidable Cook. Tiene su principal indicación en megacavas (24-48 mm). Se describe de compleja colocación y está asociado a una menor permeabilidad de vena cava inferior (VCI)^21-24.

FIGURA 1: Bird nest.

b) Simon nitinol (Fig. 2), desarrollado en 1988 y aprobado por la FDA en 1990. Tiene como característica el no ser ferromagnético^21-24.

FIGURA 2: Simon nitinol.

c) Venatech – LGM– (Fig. 3), (1986, FDA: 1989). de Braun®. Puede ser instalado por vía yugular, femoral o subclavia, no ferromagnético. Se reporta una permeabilidad de la VCI de 78-92%^21-23.

FIGURA 3: Venatech – LGM.

d) Greenfield-Kimroy (Fig. 4), fabricado en Nitinol (1991), es de mayor fuerza radial y más liviano, tiene una permeabilidad de VCI a 30 días de 100%. No ferromagnético, se reporta una trombosis del acceso en sólo un 8.7% y presenta una baja tasa de migración y TEP recurrente (aprox. 3.3%)^22-24.

FIGURA 4: Greenfield-Kimroy.

2.- Temporales

Los filtros temporales quedan conectados a través de un catéter o guía con el exterior y permanecen en la vena cava durante un período breve inferior a 15 días, siendo necesario extraerlos.

La idea de los dispositivos temporales es muy atractiva, sobre todo para las indicaciones de profilaxis de corta duración, pero no han logrado una buena aceptación ni un uso masivo debido principalmente a la rápida endotelización que se produce, en general, a los 15 días (aunque en algunas publicaciones se habla de hasta 130). La endotelización precoz podría producir: lesión en la VCI al remover el dispositivo o una trombosis extensa de la misma debido al daño endotelial y TEP secundario.

Además este tipo de dispositivos requieren de un sistema complejo para su retiro y cierto grado de habilidad del operador.

Algunos tipos de filtros temporales son^21-23:

a) Thery, metálico.
b) Antheor. Silastic, debido a una alta tasa de migración fue retirado del mercado.
c) Tempofilter I y II, de Braun se instala por vía yugular. Tiene un dispositivo para implante subcutáneo y recuperación en 20 días.

3.- Recuperables

Tienen una configuración similar a los filtros definitivos y en caso de necesidad pueden actuar como tales; la diferencia esá en que poseen un pequeño gancho que permite de forma muy fácil recapturarlos y extraerlos.

Para evitar que estos filtros recuperables migren, poseen unos pequeños ganchos de sujeción que penetran en la pared de la vena cava²⁵. Esta agresión producida en el endotelio, condiciona una reacción fibrosa que tiende a englobar las patas del filtro en la propia pared de la vena, lo que dificulta o impide su extracción, planteándonos la siguiente interrogante: ¿Qué período de tiempo sería necesario para que se produzca esta reacción fibrosa?

En este sentido la casa comercial del filtro Gunther-Tulip, recomienda su retirada antes de los 12 días. Diversos autores han realizado estudios en modelos animales que muestran que después de los 14 días se produce esta importante reacción fibrosa alrededor de las patas del filtro, que impide su extracción^25-26. No obstante, con este filtro y con otros dos prototipos se han comunicado períodos más largos de extracción sin dificultad, que oscilan entre 21 y 134 días^24-26, sin embargo la gran mayora de éstos se usan como dispositivos definitivos.

Algunos tipos de filtros recuperables:

a) Opt Ease, fabricado por Cordis® de nitinol, de introducción percutánea y de bajo perfil: 6 french, no ferromagnético.

b) Gunther-Tulip (Figura 5). Permanente o removible a los 14 días, es de bajo perfil: 8.5 french. Puede ser instalado por vía yugular y femoral. No ferromagnético.

FIGURA 5: Gunther-Tulip.

c) Filtro de Bard (Bard Peripheral Vascular). (Figura 6).

FIGURA 6: Filtro de Bard.

INDICACIONES

Es necesario destacar que no existe un consenso respecto a las indicaciones de instalación de un filtro de vena cava inferior, esto debido a la escasez de trabajos randomizados y controlados sobre el tema.

Sin embargo, la literatura actual provee información suficiente que avala la técnica y seguridad de la interrupción de la vena cava.

Si bien un filtro en la vena cava inferior ofrece protección del embolismo pulmonar a partir de una TVP de las extremidades inferiores o ileopelviana, evidentemente expone al paciente a una baja, pero cierta incidencia de complicaciones asociadas al filtro. Por lo tanto, el implante de un filtro debe responder a una indicación clara.

Existen indicaciones ampliamente aceptadas o absolutas, éstas se refieren principalmente a aquellos pacientes que no pueden ser anticoagulados, cuando el tratamiento anticoagulante oral haya fracasado en prevenir recurrencia de embolismo o la imposibilidad de tolerar un evento embólico subsiguiente^7,27-30,32. Los pacientes en los que está contraindicada la anticoagulación o con ciertas complicaciones también deben manejarse con la inserción del filtro exclusivamente.

Aquellos pacientes considerados dentro de las indicaciones relativas, son aquellos que potencialmente podrían presentar una enfermedad trombo embólica³¹. La decisión para instalar un filtro de vena cava inferior requiere de un adecuado juicio clínico-quirúrgico; y tanto ésta como la colocación del filtro deben ser realizadas idealmente por un cirujano vascular.

Indicaciones Absolutas^7-10:

1. Pacientes con evidencias de embolismo pulmonar o trombosis venosa de la cava, iliaca, femoro-poplítea y uno o más de los siguientes:

a. Contraindicación absoluta para la anticoagulación.

- Accidente Cerebrovascular hemorrágico.
- Hemorragia digestiva.
- Hemorragia retroperitoneal.
- Hemoptisis masiva.
- Metástasis Cerebral.
- Accidente Cerebrovascular masivo.
- Trauma del Sistema Nervioso Central.
- Trombocitopenia < 50.000.

b. Complicación hemorrágica de la anticoagulación.