Reanimación y manejo de la coagulopatía en el trauma

Dr. Javier Cruz M¹, Dr. Jaime Jans B¹, María Farías M², Gabriela Ochoa S,²

¹ Cirujano General, Hospital Base de Osorno. Profesor Adjunto, Campus Clínico Osorno, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
² Alumno de Medicina, Campus Clínico Osorno, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.

RESUMEN

La coagulopatía inducida por el shock hemorrágico se encuentra presente en casi un 25% de los pacientes ingresados por esta causa. Una vez que la coagulopatía se ha instalado aumenta drásticamente la morbimortalidad. Los paradigmas en la reanimación en el paciente traumatizado han variado dramáticamente en los últimos años, cambiando el uso de grandes volúmenes de cristaloides con el uso precoz de los hemoderivados y otros productos para tratar de revertir la coagulopatía y la "triada de la muerte". El objetivo de este trabajo es revisar la fisiopatologia de la coagulopatía en el trauma y las tendencias terapéuticas para revertiría.

(Palabras claves: shock hemorrágico; reanimación hemostática; politraumatismo).

Coagulopathy induced by hemorrhagic shock is present in almost 25% of patients admitted for this reason. Once the coagulopathy develops patients morbidity and mortality dramatically increases. The paradigms in trauma patients resuscitation have changed considerably in the last years by changing the use of large volumes of crystalloid with the early use of blood products and other products to try to reverse the coagulopathy and the "triad of death." The aim of this paper is to review the pathophysiology of coagulopathy in trauma and therapy trends to reverse it.

El trauma y las muertes asociadas a éste, constituyen un problema muy importante para la salud pública. Las lesiones ocurren de manera inesperada y con frecuencia afectan al segmento etario más productivo de la sociedad. En los países desarrollos constituyen la principal causa de mortalidad en la población entre 15 y 44 años. Se estima que un 16% de los gastos en salud se pueden atribuir a las lesiones traumáticas¹. En el concepto de la "hora dorada", la mayoría de las muertes prevenibles en trauma ocurren en las primeras horas de la hospitalización e incluyen el manejo de la vía aérea del trauma torácico y el control del shock o hemorragias².

En Chile los traumatismos constituyen un importante problema, generando un 10% de los egresos hospitalarios. Representan la cuarta causa de muerte, con 8,9% de los decesos, proporción que sube a 13,1% en los varones y a 39% en el grupo de 10 a 49 años de edad. En la actualidad se registran las mayores tasas de hospitalización y muerte por violencias entre la VIII y la XII regiones chilenas. Las violencias afectan de preferencia a los varones, aumentan entre septiembre y febrero. La causa de violencia más frecuente corresponde a los accidentes de tránsito y cerca del 10% de los accidentados sufren una lesión grave o fallecen³. El 25% de los ingresos por trauma presenta algún grado de coagulopatía, y casi todos los pacientes que ingresan por un shock hemorrágico están coagulopáticos cuando fallecen y una vez que la coagulopatía está instalada la morbilidad aumenta drásticamente^4-5. La coagulopatía en el shock hipovolémico es de causa multifactorial, puede ser atribuida en parte al daño vascular, la magnitud de la hemorragia, el tipo de fluidos usados en la reanimación y al uso profiláctico de antifibrinolíticos⁵. En los pacientes que sufren algún trauma y consecuentemente un shock hipovolémico, la reposición de volumen con cristaloides y coloides es usualmente la primera medida para estabilizar la circulación sistémica, compensando la hipovolemia, pero nuevas estrategias de manejo se han instalado recientemente⁶.

El objetivo de este trabajo es revisar la fisiopatología de la coagulopatía en el trauma y las tendencias terapéuticas para revertirla.

En condiciones normales, la formación de coágulos reduce la pérdida de sangre y ayuda al retorno de la hemostasia. En lesiones masivas se puede interrumpir la cascada de coagulación en varios puntos del proceso, lo cual puede poner en peligro la vida. Cuatro mecanismos han sido descritos como causa primaria de coagulopatía inducida por trauma:

Hipotermia/acidosis: Si bien menos del 9% de los pacientes que ingresan con un trauma vienen con hipotermia, ésta puede ser adquirida en el hospital, principalmente por pérdida de calor radiante desde el cuerpo del paciente hacia el entorno, pero también por la administración de fluidos endovenosos fríos, la relajación muscular y los exámenes frecuentes con el retiro de ropa y mantas⁷. La hipotermia produce secuestro de plaquetas en el hígado, alteración tanto de la función como de la morfología plaquetaria y alteraciones en la acción cinética de la fibrina, lo cual se traduce en un coágulo frágil incapaz de frenar el sangrado. La acidosis sola no parece tener un impacto significativo sobre la coagulación, sin embargo en presencia de hipotermia y coagulopatía constituyen la triada maligna. Se piensa que la acidosis interviene en la función de las proteasas de la coagulación⁸.

Dilución de factores de coagulación: El manual ATLS sugiere la administración de 2 litros de cristaloides en la resucitación inmediata y la transfusión de glóbulos rojos para el tratamiento de sangramientos posteriores mayores de 100ml/min. Sin embargo, el ATLS no hace una sugerencia acerca de la administración de factores procoagulantes como plasma fresco congelado, crioprecipitado o plaquetas⁹. La administración de sangre completa en la reanimación de trauma masivo parece ser lo más adecuado para evitar la dilución de los otros componentes y mantener la formación de coágulos¹⁰. Típicamente la administración de cristaloides produce una elevación transitoria de la presión sanguínea, seguido de un aumento del riesgo de hemorragia por deterioro secundario (dilución de hemoderivados con reducción del hematocrito, plaquetas y factores de coagulación, además de riesgo de hipotermia), lo que a su vez requiere más administración de cristaloides, cayendo en un círculo vicioso de hipotensión, bolo de fluido, resangrado y una hipotensión más profunda^9-14.

TEC grave: Las pérdidas sanguíneas asociadas generalmente son limitadas, sin embargo una lesión cerebral traumática presenta una alta morbimortalidad (25-50%) y requieren intervención quirúrgica. El mecanismo de daño aún no ha sido completamente descifrado, pero se piensa que hay una liberación local de factor tisular a las neuronas, lo cual activa la vía de la proteína C, provocando la liberación de mediadores anticoagulantes¹¹.

Shock: A pesar de que el mecanismo exacto no se ha esclarecido, se cree que la hemorragia oculta puede estimular la expresión de la proteína C anticoagulante y producir una reducción en la función de la cascada de coagulación. Estos hallazgos son concordantes con los encontrados en la clínica⁵.

El paradigma de la reanimación en shock hipovolémico ha cambiado considerablemente en los últimos 20 años. Originalmente el objetivo era normalizar la presión arterial de la manera más expedita posible y grandes volúmenes de cristaloides eran usados para lograrlo. A cualquier paciente con sospecha de sangrado se le administraban 2 litros de cristaloides como tratamiento inicial, lo cual se podía repetir y la transfusión de hemoderivados se realizaba relativamente tarde. Los pacientes con grandes pérdidas sanguíneas fallecían de lo que se llamó la "triada de la muerte", con hipotermia, acidosis y coagulopatía¹².

La reanimación hipotensiva se refiere a la estrategia de permitir la mantención de una presión arterial sistólica baja (80 mmHg-100 mmHg) en pacientes traumatizados con shock hemorrágico previo al control quirúrgico definitivo de la hemorragia.

Minimizar la hipoperfusión y la isquemia tisular pareciera mandar una rápida volemización en el paciente con un sangrado activo. Desafortunadamente antes de lograr la hemostasia definitiva la administración agresiva de fluidos eleva la tasa de sangrado, aumentando el gasto cardiaco, la presión arterial, lo que contrarresta los mecanismos vasoconstrictores locales y los frágiles coágulos iniciales¹³.

Al usar cristaloides, la hemodilución es inevitable, disminuyendo el hematocrito, la concentración de los factores de la coagulación y plaquetas. La hipotermia también contribuye a la coagulopatía. La administración de cristaloides produce un aumento transitorio en la presión arterial seguido del aumento en el sangrado, los que llevan a un mayor aporte de volumen, lo cual va a producir un círculo vicioso¹⁴. Bickell publicó un estudio que incluyo 600 pacientes con traumas penetrantes, aleatorizados a reanimación estándar, presión arterial sistólica (PAS) >100 o a restricción de fluidos hasta el control de la hemorragia. El grupo con restricción de fluidos tuvo una mayor sobrevida con similar PAS¹⁴. En otro estudio prospectivo aleatorizado a tratamiento convencional /PAS >100) y a tratamiento restrictivo (PAS 80), la tasa de mortalidad no fue diferente, pero el control de la hemorragia se logró más rápido en el grupo de tratamiento restringido¹⁶.

Este concepto se refiere a la reanimación precoz con hemoderivados, concentrados de glóbulos rojos y factores procoagulantes, en vez de cristaloides y coloides. El concepto viene experiencia del manejo prehospitalario de las lesiones de guerra.

El objetivo de la reanimación hemostática es prevenir la coagulopatía dilucional y de consumo que producen los cristaloides y colides, además de mantener la temperatura corporal.

El consenso para la reanimación inicial está resumido en la Tabla 1, prioridad es identificar al paciente con sangrado activo, mantener la presión arterial baja y preservar la composición sanguínea¹⁷.

La reanimación inicial incluye cristaloides y coloides pero ambos van a diluir factores de coagulación, plaquetas y hemoglobina. Los coloides como almidones, gelatinas y dextranos tendrían mayores desventajas respecto a la coagulación, alterando la función plaquetaria, inhibiendo la polimerización de la fibrina e induciendo un síndrome de Von Willebrand¹⁸.

El PFC contiene todos los componentes del plasma del donante, incluyendo factores procoagulantes, anticoagulantes, antifibrinolíticos e inmunoglobulinas. Múltiples estudios retrospectivos han demostrado los beneficios clínicos de la reanimación hemostática agresiva usando la relación 1:1 o mayor de PFC: glóbulos rojos (GR), en casos civiles y militares¹⁹. El PFC aumenta el potencial procoagulante cuando es administrado en dosis adecuadas en etapas iniciales de la dilución. Sin embargo existen dudas acerca de su seguridad y riesgo potencial de transmisión viral²⁰. Se requieren grandes volúmenes de PFC para elevar los niveles de factores de coagulación, con el riesgo de sobrecarga de volumen.

El crioprecipitado es un componente del plasma rico en fibrinógeno, factor XIII, von Willebrand, factor VIII. Una unidad (15 ml) de crioprecipitado por 10 kg de peso se estima necesario para elevar el fibrinógeno en 0.5 g/l sin un sangrado activo²¹. A pesar de la escasez de datos de seguridad y eficacia en el uso de crioprecipitado en transfusiones masivas, el rol del fibrinógeno en la hemostasia se ha sugerido como importante. Una relación alta de fibrinógeno en transfusiones se ha asociado a una reducción de la mortalidad traumas de guerra²². Niveles altos de fibrinógeno incluso pueden compensar la trombocitopenia^23-24.

La uso de plaquetas en los pacientes traumatizados se debe considerar con recuentos plaquetarios menores de 50.000 u/ml; sin embargo, dado la marginación en el flujo sanguíneo de las plaquetas y el secuestro en el bazo, pulmones y la médula ósea, el límite para la transfusión en la coagulopatía dilucional plaquetas todavía no está claro^26-27. El número de concentrados plaquetarios necesarios en el trauma, si bien aún no está aclarada se sugiere usarla en una relación de GR:PFC:Plaquetas de 1:1:1^28-29.

La fibrinólisis es frecuente en los traumas graves, pero es raramente diagnosticado. No está claro si los antifibrinolíticos son efectivos en mantener el débil coágulo de fibrina que sería susceptible a la lisis por plasmina^5-30. En el estudio CRASH-2 diseñado prospectivo y aleatorizado, se demostró una reducción significativa en la mortalidad global y en muertes en trauma y shock hipovolémico, sin aumentar los eventos trombóticos en el grupo que se administró ácido tranexámico³¹.

El uso de factor VIIa recombinante para el tratamiento de la coagulopatía en trauma es relativamente nuevo. En dosis altas puede producir un bypass en varios pasos de la cascada de la coagulación e interactuar directamente con las plaquetas³². Dos estudio prospectivos aleatorizados en pacientes con trauma abdominal no mostraron diferencias en requerimientos de transfusiones de glóbulos rojos, sin embargo el grupo de que uso factor VII y que sobrevivieron más de 48 hrs. se observó una disminución en las transfusiones masivas y de glóbulos rojos³³.

La determinación de una técnica adecuada en la coagulopatía inducida por la trauma ha sido un desafío. Tratar la anemia con glóbulos rojos (GR) diluirá aún más los factores de la coagulación y plaquetas. La adición de cristaloides o coloides exacerbara la situación^25-34. En la ausencia de una investigación que aporte datos avalados se sugiere una administración balanceada de GR, plasma y plaquetas (1:1:1) para reanimaciones masivas. Se cree que es la representación más cercana a la administración de sangre total y provee una oxigenación adecuada con la máxima mantención de la coagulación. Datos militares recientes, obtenidos de la guerra de Irak reportaron beneficios en la sobrevida que avalan este punto de vista. En este estudio de Borgman la reanimación se realizó sin la administración de plaquetas por su poca disponibilidad, lo cual se adecua a nuestro medio³⁵. El uso precoz de una relación de PFC: GR 3:2 o similar a 1:1, también con beneficios en la sobrevida, han sido sugeridas en otros estudios publicados^36-37. La Tabla 2 ilustra los componentes de la sangre total en relación a la reanimación balanceada³⁸.

La coagulopatía en el paciente politraumatizado es un problema multifactorial y subdiagnósticado. El manejo apropiado debería incluir una reanimación inmediata hipotensiva, evitando el uso de grandes volúmenes de cristaloides y coloides, la administración precoz de plasma fresco congelado, glóbulos rojos, crioprecipitado, y si están disponibles ácido tranexámico y plaquetas.

1. Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health 2000; 90: 523-6.

2. McDermott FT, Corder SM, Tremayne AB. Evaluation of the medical management and preventability of death in 137 road traffic accidents in Victoria, Australia: an overview. J Trauma 1996; 40: 520-35.

3. Medina E, Kaempffer A. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev Chilena de Cirugía. Vol 59 - N° 3, Junio 2007.

4. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. The Lancet. 2006; 367(9524): 1747-57.

5. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma. 2008; 64(5): 1211-7.

6. Bolliger D, Gorlinger K. Pathophysiology and Treatment of Coagulopathy in Massive Hemorrhage and Hemodilution. Anesthesiology 2010; 113: 1205-19.

7. Tsuei BJ, Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient. Injury. 2004; 35(1): 7-15.

8. Dirkmann D, Hanke AA, Gorlinger K, Peters J. Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation.

9. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2004: 32.

10. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, Sebesta J, et al. Fresh whole blood transfusions in coalition military, foreign national, and enemy combatant patients during Operation Iraqi Freedom at a U.S. combat support hospital. World J Surg 2007

11. Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW, Maas AI. Coagulation disorders after traumatic brain injury. Acta Neurochir Wien. 2008; 150(2): 165-75.

12. Cotton BA, Guy JS, Morris JA: the cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock 2006, 26: 115-21.

13. Stern A, Dronen SC, Birrer P, Wang X. Effect of blood pressure on haemorrhagic volume in a near-fatal haemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993; 22: 155-63.

14. Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation. Lancet. 2004; 363: 1988-96.

15. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-9.

16. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002; 52: 1141-6.

17. Dutton RP. Current Concepts in Hemorrhagic Shock, Anesthesiology Clin 25 (2007) 23-34.

18. Kozek-Langenecker SA: Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis. Anesthesiology 2005; 103: 654-60.

19. Mittermayr M, Streif W, Haas T, Fries D, Velik-Salchner C, Klingler A, et al: Effects of colloid and crystalloid solutions on endogenous activation of fibrinolysis and resistance of polymerized fibrin to recombinant tissue plasminogen activator added ex vivo. Br J Anaesth 2008; 100: 307-14.

20. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, Miller CC, Kozar RA, Todd SR, et al: Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma 2007; 62: 112-9

21. Chowdhury P, Saayman AG, Paulus U, Findlay GP, Collins PW: Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004; 125: 69-73.

22. Solomon C, Pichlmaier U, Schoechl H, Hagl C, Raymondos K, Scheinichen D, et al: Recovery of fibrinogen after administration of fibrinogen concentrate to patients with severe bleeding after cardiopulmonary bypass surgery. Br J Anaesth 2010; 104: 555-62.

23. Stinger HK, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Salinas J, Martini WZ, et al: The ratio of fibrinogen to red cells transfused affects survival in casualties receiving massive transfusions at an army combat support hospital. J Trauma 2008; 64: S79-85.

24. Lang T, Johanning K, Metzler H, Piepenbrock S, Solomon C, Rahe-Meyer N, et al: The effects of fibrinogen levels on thromboelastometric variables in the presence of thrombocytopenia. Anesth Analg 2009; 108: 751-8.

25. Armand R, Hess JR. Treating coagulopathy in trauma patients. Transfusion Med Rev. 2003; 17(3): 223-31.

26. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ: Management of bleeding following major trauma: A European guideline. Crit Care 2007; 11:R17.

27. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V: Management of bleeding following major trauma: An updated European guideline. Crit Care 2010; 14:R52

28. Sihler KC, Napolitano LM: Massive transfusion: New insights. Chest 2009; 136: 1654-67.

29. Sperry JL, Ochoa JB, Gunn SR. Inflammation the Host Response to Injury Investigators: An FFP: PRBC transfusion ratio _/_1:1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion. J Trauma 2008; 65: 986-93.

30. Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T: Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54: 1127-30.

31. CRASH-2 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.

32. Dutton RP, McCunn M, Hyder M, D'Angelo M, O'Connor J, Hess JR, et al. Factor Vila for correction of traumatic coagulopathy. J Trauma. 2004; 57(4): 709-19.

33. Boffard KD, Riou B. NovoSeven Trauma Study Group: Recombinant factor Vila as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: Two parallel randomized, placebo-controlled, double- blind clinical trials. J Trauma 2005; 59: 8-15.

34. Como JJ, Dutton RP, Scalea TM, Edelman BB, Hess JR. Blood transfusion rates in the care of acute trauma. Transfusion. 2004; 44(6): 809-13.

35. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007; 63(4): 805-13.

36. Ketchum L, Hess JR, Hiippala S: Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma. J Trauma 2006; 60(Suppl): S51-S58.

37. Gunter OL Jr, Au BK, Isbell JM, Mowery NT, Young PP, Cotton BA: Optimizing outcomes in damage control resuscitation: Identifying blood product ratios associated with improved survival. J Trauma 2007; 63: 1432.

38. D'Angelo MR, Dutton RP. Management of Trauma-Induced Coagulopathy: Trends and Practices. AANA Journal. 2010; 78(1): 35-40.