ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN
Sustitutos dérmicos definidos
Carlos Fonfach Z1,2, Luis Girón C2, Patricio Buquet2, Oscar Gutiérrez P2
1 Profesor
Auxiliar, Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile.
2 Postgrado Cirugía Plástica y Reparadora
Universidad del Salvador de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr.
Carlos Fonfach Z, cfonfach@gmail.com
RESUMEN
Son muchas las patologías que producen defectos de piel. El método de elección para la cobertura cutánea de estos defectos es el injerto de piel parcial, sin embargo, en algunos casos sus resultados no son adecuados. Los sustitutos dérmicos son una alternativa de cobertura cutánea, que existen en la actualidad y que permiten obtener mejores resultados funcionales y estéticos. Existen muchos sustitutos dérmicos en el mercado, cada uno con distintas características, beneficios y complicaciones. Esta revisión logra agrupar los aspectos más relevantes de los sustitutos dérmicos para poder tener una base teórica sobre estos productos que son de gran ayuda para poder tratar a pacientes con distintas patologías.
(Palabras claves: sustitutos dérmicos; sustitutos cutáneos artificiales; matriz dérmica acelular).
ABSTRACT
Many are the pathologies that cause skin defects. The gold standard for skin coverage of these defects is the partial skin graft, but in some cases the results are not appropiate. Dermal substitutes are an alternative for skin coverage that exists today and allow get better functional and aesthetic results. There are many dermal substitutes in the pharmaceutical industry, each one with different characteristics, benefits and complications. This review brings together the most important aspects of dermal substitutes to have a theoretical background on these products that are helpful to treat patients with different pathologies.
(Key words: dermal substitutes; artificial skin substitutes; acellular dermal matrix).
INTRODUCCIÓN
La finalidad del tratamiento del paciente con defectos cutáneos es la sustitución de la piel dañada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales1. Esta aseveración es fácil de hacer, pero muy difícil de llevar a cabo.
Mundialmente la técnica más utilizada para cubrir un defecto cutáneo es el autoinjerto de piel. Sin embargo, en determinadas situaciones y/o regiones corporales no sólo es necesario alcanzar una cobertura cutánea estable, sino que también, una buena calidad de la piel.
La dermis es la capa de la piel que le otorga elasticidad, plegabilidad, textura y consistencia. En la piel dañada, la cantidad de dermis remanente es uno de los mayores responsables de evolución posterior, porque la dermis no se regenera. Este es el principal motivo por el cual el desarrollo de los "sustitutos de piel" tienen tanta importancia.
Ante una quemadura de espesor completo en áreas especiales o con exposición de tejidos nobles, el uso de autoinjertos de piel parcial puede permitir la cobertura estable, pero muchas veces, con un déficit funcional y estético importante. Todo debido a la falta de dermis suficiente. En lesiones pequeñas el gold standard para la cobertura de defectos en zona funcionales o estéticas es el autoinjerto de piel total, sin embargo éste tiene la limitación del tamaño.
Los sustitutos dérmicos o matrices de regeneración dérmica, son coberturas cutáneas definitivas que reemplazan la función de la dermis y que deben cubrirse con epidermis para completar la cobertura.
El objetivo de este trabajo es entregar una visión general sobre los sustitutos dérmicos, sus características más importantes y sus principales diferencias. Los sustitutos dérmicos son un recurso que se encuentra disponible en casi todos los países del mundo y que han demostrado excelentes resultados, por lo que debemos conocerlos para poder aplicarlos en la práctica clínica.
INDICACIONES Y USOS
A medida que se fueron evidenciando los buenos resultados de los sustitutos dérmicos, sus indicaciones se fueron ampliando considerablemente. En un principio se utilizaron como cobertura definitiva en el manejo agudo de pacientes quemados. Posteriormente se ampliaron las indicaciones a coberturas cutáneas por otras causas, con fines reconstructivos, estéticos y hasta como rellenos.
En la actualidad existen reportes de sus usos en:
| - |
manejo
agudo del paciente quemado2,3,6 |
| - | úlceras
crónicas7 |
| - | lesiones
traumáticas con exposición de tejidos nobles6 |
| - | reconstrucción
de defectos postcirugía oncológica7,8 |
| - | pie
diabético4 |
| - | defectos
de mucosa oral14 |
| - | relleno
de cavidades con fines reconstructivos y/o estéticos5 |
Para defectos con exposición ósea, cartilaginosa o tendínea, causados por traumas o cirugías oncológicas, tradicionalmente se han utilizado como técnicas de cobertura, los colgajos (cutáneos, fasciocutáneos, musculares o microquirúrgicos, etc). Si bien los resultados son la mayoría de las veces satisfactorios, los riesgos y costos son importantes. Los sustitutos dérmicos se están utilizando cada vez más en distintos tipos de defectos con muy buenos resultados, compitiendo y muchas veces mejorando los resultados obtenidos tradicionalmente por los colgajos. Esto no quiere decir que los colgajos se dejarán de utilizar, sin embargo es innegable que sus indicaciones se han ido reduciendo cada vez más.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SUSTITUTOS DÉRMICOS
El sustituto dérmico ideal no existe. Sin embargo, se sabe cuáles son las características o principios que éste debe tener, por lo tanto, el que se acerque más a estas características será el mejor.
Los principios o características "ideales" para una adecuada función de los sustitutos dérmicos son:
| • |
Protección
de la herida frente a infecciones y evitar la pérdida de fluidos. La matriz
de regeneración dérmica difícilmente podrá cumplir esta característica.
Por lo que debe ser cubierta por epidermis o una "pseudoepidermis".
Esto puede lograrse al proporcionar una cobertura casi impermeable a la
herida. Existen 2 estrategias para lograr este objetivo: |
|
| ° |
Proporcionar
una cobertura temporal al aplicar una cobertura que habitualmente es una
lámina de silicona que se cambia por un autoinjerto fino, luego de que
se vasculariza la matriz dérmica. El tiempo es variable, pero no excede
los 28 días. Este procedimiento se conoce como un "procedimiento
en dos tiempos"2,3. El principal inconveniente de este
método es que se requieren dos tiempos quirúrgicos. |
|
| ° | En
un único acto quirúrgico se aplica el sustituto dérmico y se cubre con
un autoinjerto fino. Esta alternativa proporciona un cierre más rápido
del defecto, sin embargo la integración del autoinjerto puede verse obstaculizado
por la falta de vascularización del sustituto dérmico10. Los
sustitutos dérmicos que mejor funcionan de esta forma son los de menor
espesor. Pero a su vez tendrán menor beneficio que los más gruesos porque
tienen menos "neodermis". |
|
| • | Propiedades
biológicas del sustituto dérmico que permitan el desarrollo de la neodermis.
La estabilidad, la biodegradación y inmuno-compatibilidad son cuestiones
claves para el diseño y la función de un sustituto dérmico11. |
|
| • | Permitir
la afluencia de células que formarán la "neodermis". En general,
la migración y la función celular están influenciadas por la composición
de la matriz de regeneración dérmica, el tamaño del poro y degradabilidad
del sustituto dérmico13. |
|
| • | Fácil
manipulación y resistencia. El cirujano debe ser capaz de colocar el sustituto
dérmico y el material debe ser capaz de resistir un cierto nivel de fuerzas
de cizallamiento, especialmente cuando se aplica sobre áreas difíciles
como la espalda, los glúteos, genitales, zonas de pliegue, etc12. |
|
| • | Disponibilidad
y costo. Estos productos están disponibles en casi todo el mundo. El costo
es una de las principales razones por las cuales estos productos no se
han masificado. Sin embargo hay que tener en cuenta la relación costo
/ beneficio. Muchas veces las alternativas que existen al uso de sustitutos
dérmicos son más riesgosas y su costo tampoco es bajo. |
|
LOS SUSTITUTOS DÉRMICOS DEFINITIVOS MÁS UTILIZADOS
Existe un gran cantidad de productos comerciales que intentan homologar las propiedades de la dermis mediante variadas técnicas de bioingeniería. En un intento de simplificar y reducir a los productos más utilizados y con mejor evidencia científica, se presentarán a continuación los sustitutos dérmicos definitivos con mejores resultados en la actualidad. Por lo tanto, éstos son los productos más confiables y con mejor disponibilidad en el mercado.
1. Alloderm® (Life Cell Inc., EEUU)
Es una preparación acelular de aloinjerto dérmico. La piel cadavérica se trata para eliminar la epidermis antigénica, dejando una matriz dérmica biocompatible, relativamente inerte con su membrana basal completa. Alloderm® se ha utilizado para reconstruir defectos cutáneos de distinta etiología y en pacientes quemados15.
Este producto se utiliza habitualmente en cirugías de 2 tiempos debido a que requiere de un autoinjerto fino posterior a la integración de la matriz dérmica. Sin embargo, existen algunas publicaciones que describen su uso asociado a un autoinjerto dermoepidérmico fino en la primera y única cirugía38,39. Está aprobado por la "Food and Drugs administration" (FDA) desde 1992.
2. Integra® - dermal regeneration template (LifeSciences Services, EEUU).
En 1981, Burke et al2, publicaron el desarrollo de Integra®, un producto bilaminar compuesto por una matriz porosa compuesto de colágeno bovino tipo I y condroitín 6 sulfato glicosaminoglicano obtenido de tiburón. La segunda capa que es una "pseudoepidermis" externa de polisiloxano (silicona) de 100 μm de espesor permite un flujo de líquido a través de ella que imita el flujo normal que permite la epidermis12.
La matriz actúa como una plantilla de regeneración dérmica que se degrada paulatinamente dejando una "neodermis" luego de 20 a 30 días, momento en el cual debe retirarse la capa de silicona y efectuarse un injerto de piel parcial fino.
Existen muchos publicaciones, ensayos clínicos y trabajos que comprueban la seguridad y eficacia de Integra®, siendo sin duda el sustituto dérmico más utilizado en el mundo16 . Aprobado por la FDA en 1996.
3. Dermagraft® (Advanced BioHealing Inc, EEUU)
Dermagraft® es un material criopreservado que está formado por fibroblastos obtenidos de neonatos sembrados sobre un material sintético bioabsorbible de ácido poliglicólico/ácido poliláctico. El soporte se degrada por hidrólisis a las 3-4 semanas mientras que los fibroblastos producen factores de crecimiento y elementos de la matriz extracelular que ayudan a regenerar la dermis perdida.
Se ha utilizado en el tratamiento de pie diabético y úlceras venosa18. Una de las mayores desventajas es su alto costo, debido a que se requieren varias aplicaciones para obtener un resultado satisfactorio17. En 2001 fue aprobado por la FDA.
4. Matriderm® (Skin & Health Care, Alemania)
Es un producto conformado por una matriz colágeno tipo I, III y V obtenido de bovino, estructuralmente intacta de 1 y 2 mm de espesor, cubierta por un hidrolizado de alfa elastina.
Uno de los beneficios de este producto es que se puede aplicar un injerto dermoepidérmico fino sobre matriderm® 1mm en un único tiempo quirúrgico10. Esto puede ser posible debido a que tiene un espesor de 10 mm, la mitad de los sustitutos dérmicos que se aplican en 2 tiempos quirúrgicos.
Se ha reportado su uso en quemaduras profundas19 y en el manejo del pie diabético20.
5. HyalomatrixPA® (Fidia Advanced Biopolymers, Italia)
HylaomatrixPA® es un sustituto dérmico sintético, acelular y bioabsorbible producido a partir de derivados del ácido hialurónico23. El ácido hialurónico es uno de los principales polisacáridos que componen la matriz extracelular de la dermis y está teniendo cada vez más aplicaciones en medicina. El mecanismo de acción del ácido hialurónico, además de estructural, es promover la migración y proliferación de fibroblastos y queratinocitos.
Existen varios reportes del uso de este producto en trauma, defectos postcirugía oncológica24, pie diabético22, paciente quemados y defectos tisulares por distintas causas21.
Los mayores beneficios que presenta este producto son su costo más accesible, su mejor adhesión al tejido y la menor probabilidad de desarrollar un hematoma o seroma, debido a la conformación de la matriz acelular que permite el drenaje de líquidos por capilaridad hacia los bordes.
6. Renoskin® (Symatése, Francia)
Es un producto bilaminar de una capa de 2 mm de espesor, compuesta por una matriz de colágeno bovino tipo I. Tiene una capa de silicona que lo recubre para simular la epidermis. Existen sólo algunos reportes sobre su uso25,26.
7. ProDerm® (Laboratoire Genévrier, Francia)
Es una matriz de regeneración dérmica relativamente nueva. Esta formada por una matriz de colágeno tipo I obtenida de equino, quitosano y condroitín sulfato.
8. Terudermis® (Terumo Corp., Japón)
Es una matriz de regeneración dérmica formada por una capa de colágeno bovino y otra capa de silicona de 0,1 mm de espesor. Se ha utilizado en pacientes quemados, en la zona dadora de colgajos dérmicos, en defectos postraumáticos, etc. Es un producto muy utilizado en Corea y Japón36,37.
9. Pelnac® (Gunze Corp., Japón)
Es una matriz de regeneración dérmica formada por una capa de colágeno tipo I obtenido de tendón porcino. Viene en 2 versiones, con y sin capa de silicona. Desde principios de los '90 ha sido muy utilizado en Corea y Japón36.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
La técnica quirúrgica descrita por Burke a principios de los '80 se ha modificado y está cada vez en actualización9. Además cada centro tiene diferentes protocolos para el uso de los distintos sustitutos dérmicos, sin embargo, existen conceptos universales que se deben conocer para saber aplicarlos.
1.- Preparación de la zona donde se aplicará la matriz dérmica
Cuando se aplica en un paciente quemado agudo o en un paciente con una trauma reciente debe resecarse todo el tejido necrótico (escara) previo a la aplicación del sustituto dérmico. Lo ideal es instalar la matriz lo más precoz posible, porque si se instala luego de varios días, el lecho puede estar contaminado o infectado.
En caso de cirugías electivas como resección de cicatrices o reconstrucción de cirugías oncoplásticas no infectadas, la probabilidad de infección es mucho menor, por lo que es más probable que la matriz se integre sin problemas.
Es imprescindible realizar una hemostasia prolija del lecho para disminuir la probabilidad de hematomas que puedan impedir la integración de la matriz.
2. - Fijación de la matriz dérmica
Es imprescindible que la matriz quede bien posicionada y no se mueva durante los días que demore su integración. Existen 2 conceptos importantes: fijar la matriz, ya sea con grapas, puntos o pegamentos; e inmovilizar la zona donde se está aplicando el sustituto dérmico. Esto se puede realizar mediante apósitos, yesos, férulas o con sistemas de aspiración continua.
3. - Curaciones y revisión
Prácticamente todos los cirujanos prefieren realizar curaciones seriadas para ir controlando el proceso de integración de la matriz dérmica y detectar las posibles complicaciones precozmente. Las revisiones más importantes son las primeras, habitualmente a las 48 horas se descubre la curación en búsqueda de hematomas o seromas que se puedan drenar.
Las siguientes curaciones se realizan con el mismo objetivo, pero además para identificar zonas con infección. La infección no es siempre fácil de identificar clínicamente, se requiere experiencia, pero cuando se logra hay que resecar la zona infectada para que no se propague por debajo de la lámina de silicona. Se pueden utilizar antibióticos sistémicos y/o tópicos.
4. - Segundo paso quirúrgico
Como vimos, la mayoría de los sustitutos dérmicos posee una capa de silicona que debe retirarse cuando se integra la matriz para cambiarlo por un injerto dermoepidérmico fino. El tiempo que demorará la matriz en integrarse es variable y depende de varios factores, entre los que se encuentran el tipo de matriz, el espesor de ésta, factores propios del paciente y del uso de otros sistemas que pueden acortar el tiempo de integración. Sin embargo, habitualmente el rango de tiempo es entre 2 y 4 semanas.
Es necesario conocer la matriz que se está utilizando para poder determinar cuándo es el mejor momento para retirar la capa de silicona. Habitualmente se produce un cambio de color característico que indica que la matriz ya está integrada.
Al retirar la capa de silicona debe instalarse un injerto dermoepidérmico fino sobre la neodermis, con la técnica de fijación habitual de cada centro asistencial.
¿QUÉ SUSTITUTO DÉRMICO UTILIZAR?
No hay trabajos en humanos que comparen sustitutos dérmicos. Sin embargo, existen algunos estudios experimentales en animales que aportan información interesante.
Trunog et al29, publicaron en el 2005 el primer trabajo que comparaba distintas matrices dérmicas. Se realizó el estudio en ratones evaluándose histológicamente la integración de la matriz de regeneración dérmica en la zona receptora y la contractura cicatricial posterior a la aplicación. Ellos compararon: Alloderm®, Dermagraft TC®, Dermalogen® e Integra®. Los resultados de este trabajo no evidenciaron diferencias significativas entre los distintos sustitutos dérmicos comparados.
Schneider et al28, al comparar Matriderm® e Integra® en ratas, tampoco encontró diferencias significativas.
Philandrianos et al27, comparó en porcinos: Integra®, ProDerm®, Renoskin®, Matriderm® 2 mm y HyalomatrixPA®. En sus conclusiones destaca que, en cuanto a la integración del sustituto dérmico, los mejores resultados fueron los obtenidos por HyalomatrixPA® y Matriderm® 2 mm. Respecto a la lisis del sustituto dérmico, nuevamente los con mejores resultados fueron HyalomatrixPA® y Matriderm® 2 mm. El resto de los parámetros analizados no evidenció diferencias y especialmente al evaluar la calidad de la cicatriz después de 6 meses no hubo diferencias significativas.
Por lo tanto, no existe evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre cuál de los sustitutos dérmicos es mejor. Lo más razonable es evaluar cada caso en particular, tomando en cuenta otros parámetros, como estado del paciente, costos, disponibilidad del producto, experiencia del cirujano, etc.
SUSTITUTOS DÉRMICOS Y SISTEMAS ASPIRATIVOS DE PRESIÓN NEGATIVA
Existen muchas publicaciones sobre el uso de matrices de regeneración dérmica y sistemas de presión negativa, por lo que analizaremos sus resultados en esta sección.
Para la incorporación de la matriz de regeneración al lecho del paciente, se necesita una adherencia continua y firme30. En determinadas circunstancias o localizaciones es difícil asegurar esta adherencia mediante apósitos o vendajes tradicionales.
En la literatura existen muchos trabajos que han intentado documentar el beneficio los sistemas de aspiración a presión negativa tipo VAC®31 al asociarse a matrices de regeneración dérmica. Los resultados son disímiles, existen publicaciones que no han logrado demostrar los beneficios de la terapia de vacío sobre un sustituto dérmico34, otros han obtenido resultados pobres35 y otros resultados satisfactorios32,33,36. El principal beneficio sería disminuir el tiempo de integración del sustituto dérmico al lecho receptor.
CONCLUSIÓN
En los últimos 30 años se ha desarrollado una nueva área de la industria de insumos para uso médico. Estos son los sustitutos de piel, y específicamente los mayores esfuerzos están en desarrollar un sustituto dérmico que pueda tener la mayor cantidad de similitudes con la dermis autóloga. El reemplazo de la piel lidera el campo de la bioingeniería de tejidos, no sólo enfocado a los pacientes quemados si no a un sinnúmero de patologías que pueden beneficiarse con estos productos.
Esta revisión logra agrupar los aspectos más relevantes de los sustitutos dérmicos para poder tener una base teórica sobre estos productos que son de gran ayuda para poder tratar a pacientes con distintas enfermedades. La bioingeniería está desarrollándose a pasos agigantados, por lo que los médicos generales y especialmente los cirujanos no debemos abstenernos de estos avances.
En el futuro lo más probable es que la tecnología de células madres será la base del siguiente nivel de desarrollo, teniendo por objetivo el reemplazo de la piel. Por mientras esto ocurre, los sustitutos dérmicos son la mejor alternativa terapéutica.
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