ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN
Implantes mamarios y cáncer
Marcelo Zamorano D1, Luis Lobos B1, Manuel Quiroz F2, Francisco Jofré2
1 Equipo
de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Regional de Antofagasta. Universidad
de Antofagasta. Correspondencia a: Dr. Marcelo Zamorano D, zamoranomarcelo@gmail.com
2 Interno de Medicina. Universidad de Antofagasta.
RESUMEN
La asociación entre implantes mamarios y cáncer ha sido un tema controversial, dado la falta de evidencia suficiente sobre la seguridad de éstos a largo plazo. El aumento del número de pacientes que se han sometido a mamoplastía de aumento, así como la mayor incidencia del cáncer de mama a nivel mundial y la detección de elementos carcinogénicos derivados de los implantes mamarios encendieron el interés de la comunidad científica sobre su posible asociación con el cáncer. Consideramos por lo tanto, un tema de relevancia clínica la revisión sobre la literatura actual entre la asociación de implantes mamarios y cáncer. Algunos problemas que se han planteado sobre el uso de los implantes mamarios son las modificaciones que se establecen para la realización de un examen físico, además de la dificultad para analizar una mamografía, lo que hace suponer un retraso en la detección de patología maligna, así como un peor pronóstico y sobrevida. No obstante lo anterior, diversos estudios han demostrado que no existe asociación causal entre implantes mamarios y cáncer, a su vez la sospecha por examen físico se ha visto favorecida en la detección de masas sospechosas, la etapa y el tamaño tumoral no han presentado diferencias significativas, tendiendo en algunos casos a disminuir. La mamografía presenta disminución en su sensibilidad, pero es posible suplirla implementando proyecciones combinadas y otras técnicas de imagen ante la sospecha. La recurrencia y mortalidad se presentan sin modificaciones significativas respecto de la población general. Respecto a la relación entre implantes mamarios y cáncer extramamario, teniendo en consideración que el implante mamario es un cuerpo extraño susceptible de degenerar, capaz de producir una respuesta inmune y migración del contenido, se plantea un posible efecto carcinogénico en neoplasias a distancia. Se evidencian estudios disímiles describiendo relación con algunos tipos de cáncer, sin embargo existen sesgos no siendo concluyentes del punto de vista estadístico. Por lo tanto hace necesaria la realización de mayores estudios que detallen mejor las variables previas al uso de implantes mamarios y con una mejor metodología de estudio.
(Palabras claves: cáncer de mama, implantes mamarios).
ABSTRACT
The association between breast implants and cancer has been a controversial issue, due to the lack of evidence concerning the safety of these in the long term. The increase of the number of patients who have undergone augmentation mammoplasty and the detection of carcinogenic elements related to the mammary implants lit interest of the scientific community, on its possible association with the cancer. We consider to be very important, a review concerning the actual literature between breast implants and cancer. Some of the problems that have been raised about the use of breast implants are the modifications that are established for the execution of a physical exam, and also the difficulty to analyze a mammography, what makes us think of a delay in the detection of malignant pathology, and therefore a worse forecast and survival. Despite the stated above, several studies have demonstrated that there is no casual association between breast implants and cancer, and the suspicion by physical exam has been favored in the detection of suspicious masses; the stage and the size of the tumor have not presented major differences, in some cases tending to reduce its size. The mammography presents a reduction in its sensibility but it is possible to supplement by introducing combined projections and other image techniques in case of suspicion. The frequency and mortality do not face significant changes compared to the general population. Concerning the relationship between breast implants and extra mammary cancer, taking in consideration that the breast implant is a strange object susceptible to degeneration, capable of producing an immune response and migration of the content, a possible carcinogenic effect in neoplasms at distance is raised. Other studies can be witnessed describing a relation with some types of cancer, although by the existence of bias, these are not conclusive from a statistical point of view. Therefore, it is necessary to perform larger studies that detail in a more complete way the variables previous to the use of mammary implants, and with a better study methodology.
(Key words: breast cancer, breast implants).
INTRODUCCIÓN
Desde la invención de los implantes mamarios en 1962, por Cronin y Gerow1, cerca de 2 millones de personas se han sometido a mamoplastía de aumento, pero no fue hasta 1992, debido a la falta de evidencia suficiente sobre la seguridad a largo plazo de los implantes de silicona, que resalta la preocupación por el probable potencial carcinogénico de éstos.2
La experimentación animal demostró que la implantación de cuerpos extraños de diversos materiales, incluida la silicona, podía inducir a la formación algunos tipos de cáncer.3,4,5,6 Por lo que han hecho del estudio de la correlación entre implante mamario y cáncer, un área interesante y con diversos puntos controversiales. Debido a esto nuestro objetivo general es analizar la asociación entre implantes mamarios y cáncer. Como objetivos específicos revisar asociación entre implantes mamarios y etiología del cáncer de mama, dificultad en el diagnóstico con el examen físico y mamografía, pronóstico, sobrevida y relación con los cánceres extramamarios.
EPIDEMIOLOGÍA:
Estimación de la incidencia estandarizada de Cáncer de mama por edad a nivel mundial es de 37,4 por 100.000 mujeres. En Estados Unidos la incidencia de cáncer de mama es mayor a 267.000 casos nuevos al año.7
En Chile la incidencia (casos del Sistema Público de Salud) indica que el año 2000 se presentaron 1.707 casos nuevos y para el año 2009 aumentaron a 3.100 casos, el año 2008 la tasa de mortalidad por cáncer de mama alcanzó a 14,5 por 100.000 mujeres. La tasa de mortalidad por grupos de edad comienza a aumentar en mayores de 45 años, concentrando el 90,6% de las defunciones por esta causa.8
La frecuencia de mamoplastías de aumento en Estados Unidos alcanzó a 334.000 mujeres al año para el 2004 y se estima cercano a los 400.000 anuales en la actualidad. En Chile no existen registros sobre la cantidad de mujeres que se realizan esta cirugía al año.9
ASOCIACIÓN CON CÁNCER DE MAMA:
Durante los últimos 20 años se ha extendido la literatura que busca identificar la existencia de relación entre el implante mamario y el cáncer de mama, además de esto se cuestiona el posible aumento de incidencia de cáncer y el posible retraso en su detección diagnóstico y tratamiento, determinando un peor pronóstico.10-12
Entre los factores potenciales de riesgo de cáncer en mujeres con implante mamario, se ha determinado durante los últimos años que la silicona tiene potencial inmunogénico, además se ha detectado el desarrollo de inmunoglobulina G contra Polidimetilsiloxane (silicona), encontrándose niveles altos en mujeres con implantes mamarios, presentando niveles mayores en casos de rotura del implante.13,14
A pesar de esto los anticuerpos también han sido detectados en mujeres sin implantes, estableciéndose sólo una proporción mayor de anticuerpos positivos en mujeres con implantes. Sin embargo, el estudio de Peters et al. reportó que pacientes con y sin implantes presentaron niveles similares.15,16
Además se han presentado hallazgos de liberación de 2,3 diamina de tolueno de la cubierta de poliuretano de algunos implantes, estableciéndose éste como un conocido agente carcinogénico probado en experimentación animal.17 Estos dispositivos fueron sacados del mercado en 1991 en EEUU, pero siguen siendo usados en otros países, encontrándose en revisión nuevamente en el país norteamericano.
Junto con lo anterior se ha detectado en pacientes que presentaron rotura o fugas del implante mamario una diseminación de silicona en ubicaciones tales como; cápsula del implante, linfonodos axilares, brazos, dedos, ingle, en plasma y en hígado18-23. Sin embargo, no se han determinado las consecuencias de estos hallazgos.
CAUSALIDAD:
Respecto a este punto se han llevado a cabo dos tipos de estudio principalmente, de cohortes y de casos y controles. Entre los que destacan se presenta el estudio de cohorte de Los Angeles, EEUU, se observó 3.111 pacientes durante 15 años. Obteniendo una incidencia de cáncer de mama de un 69% respecto a lo esperado, lo que significa una reducción estadísticamente significativa24. El estudio de cohorte de Alberta, Canadá siguió a 11.676 pacientes con implante mamario durante 10,2 años obteniendo resultados similares25.
Los resultados similares han revelado que no existe diferencia significativa entre pacientes con implante mamario, y pacientes de la población general respecto a la incidencia de cáncer de mama.26 Estudios de casos y controles han entregado evidencia similar, encontrándose una proporción de cáncer de mama igual o menor, no siendo significativa esta reducción27,28 (Tabla 1).
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* No
provisto por los autores. † Los autores caracterizaron como estudio prevalencia transversal. ‡ Cohorte de hospital. ? Cohorte clínico. ? Cohorte combinado: hospital-clínico. |
DIAGNÓSTICO
Sobre la detección del cáncer de mama en pacientes con implante mamario, se han establecido entre las complicaciones para una correcta visualización las modificaciones postquirúrgicas, la contractura capsular, las características del implante y la dificultad de realizar adecuadamente la mamografía por la presencia del implante. Esto plantea la duda sobre el riesgo de detección tardía.
Se ha detectado que la distribución de acuerdo a etapa diagnóstica de los cánceres de mama encontrados en pacientes con implante mamario fue idéntica a la esperada para la población general.29 Los tumores en pacientes con implantes fueron de menor o similar tamaño, el compromiso de linfonodos era similar o menor, la etapa diagnóstica era levemente más temprana en pacientes con implantes y la proporción de metástasis era idéntica.30
En tumores detectados por palpación, los encontrado en pacientes con implantes eran de menor tamaño estableciéndose una diferencia estadísticamente significativa, además pacientes con implante mamario presentan una probabilidad significativamente mayor de detección de tumor cuando éste es palpable.31
Detección al examen físico:
Debido a la localización de la prótesis posterior al parénquima mamario, no debería presentar alteración en el examen físico, sin embargo, cuando el aumento mamario se acompaña de mastectomía, pueden producirse áreas de necrosis grasa y adelgazamiento del tejido que será percibido durante el examen.
Un número de pacientes presentará contractura capsular, que en la mayoría de los casos no interfiere con el examen físico, en algunos casos una fisura del implante puede provocar una herniación de éste, siendo palpable e incluso visible, además pueden presentar calcificaciones palpables adyacentes al implante; ambas alteraciones deberán ser estudiadas para descartar malignidad. Otra complicación detectable será la reacción a cuerpo extraño y el silicoma.
Durante el estudio de una lesión sospechosa que requiera biopsia, no es recomendado utilizar punción por aguja fina por el riesgo de dañar el implante, siendo más segura la biopsia asistida al vacío o en caso de realizar una biopsia abierta será recomendado utilizar electrobisturí.
El estudio de Neal Handerl and cols.31 realizó seguimiento durante 23 años a 3.953 pacientes con cáncer de mama sin implante mamario y 129 pacientes con cáncer de mama e implante mamario, observando que pacientes con implantes se diagnosticaron de forma más frecuente por tumores palpables en un 75,2%, comparado con el 54,4% de mujeres sin implante. Tuvieron menor incidencia de carcinomas in situ 2,3% contra 3,2% en pacientes sin implantes y presentaron una gran probabilidad de presentar lifonodos axilares positivos. El tamaño tumoral fue idéntico en ambos grupos, no hubo diferencias significativas en la etapa al diagnóstico ni en el pronóstico.
Mamografía:
La mamografía es el mejor screening para detectar alteraciones de la mama de tipo neoplásicas, siendo trascendente desde hace alrededor de 30 años la dificultad que plantea para este estudio la presencia de implantes mamarios, esto, sumado al aumento de la mamoplastía de crecimiento a nivel mundial, ha llevado a estudiar el aspecto de la sensibilidad y especificidad de esta técnica en pacientes con implantes.
El Implante puede interferir con la mamografía, existen diferentes formas en que esto ocurre. La cirugía puede producir cicatrices parenquimatosas, alteración de la arquitectura de la glándula, calcificaciones y densidades visibles a la mamografía. Los implantes especialmente si llevan un largo tiempo pueden producir compresión del tejido mamario incrementando la radiodensidad, reduciendo el contraste e interfiriendo con la identificación de una posible lesión.32 El implante, a su vez, impide que la compresión llegue a un rango óptimo de 4,5 cm de la mama, alcanzándose valores cercanos a 7 cm.
Uno de los factores más importantes que afectan la mamografía, es que el implante de gel de silicona y el de solución salina son radio-opacos en comparación con el tejido mamario, como resultado, los implantes producen sombra sobre la mamografía, la que dependerá del tamaño del implante y su composición, pudiendo ocultar imágenes sugerentes.32,33
En el estudio de Handel and cols. Se obtuvo que la sensibilidad de la mamografía en mujeres con tumor palpable fue de 100% en pacientes sin implantes y de 87% en pacientes con implante mamario, existiendo un elevado número de falsos negativos en pacientes con implantes.31
La técnica de Eklund, utilizada desde 1988, ha aumentado el campo visual, sin embargo Silverstein et al, demostraron que aún así se pierde un 25% del campo visual mediante esta técnica y un 35% mediante la compresión.34
Otro factor de importancia es la localización del implante, obteniéndose mejor visualización en mujeres con implantes submusculares llegando a una pérdida de visualización de 17%, con baja o nula contractura capsular, contra el 37% de disminución del área glandular visible con el implante subglandular.
Se ha visto que utilizar las dos técnicas propuestas juntas, compresión y Eklund, mejora la visualización de la parte posterior y anterior de la mama.
La contractura postquirúrgica complica la interpretación de la mamografía y a menudo se acompaña de calcificación, que interfieren con la compresión del tejido mamario, lo que reduce el área de visualización. En el estudio de Noel Handel and cols.31 se vieron mamografías previas a la mamoplastía de aumento y posterior a ésta, apreciándose que la contractura capsular pequeña (Baker grado 1 ó 2) resulta hasta en 30% de reducción en área de visualización, mientras que la contractura moderada a severa (Baker 3 ó 4) resulta en un 50% de reducción del área visible.
La mamografía digital no ha demostrado ser superior en la detección de cáncer.La resonancia magnética no es adecuada para realizar screening. El ultrasonido no presenta sensibilidad ni especificidad en la detección de anormalidades parenquimatosas, por lo que su uso no está indicado como screening.35
PRONÓSTICO, SOBREVIDA Y RECURRENCIA
Se ha observado en pacientes con reconstrucción mamaria post mastectomía, comparadas con pacientes mastectomizadas sin reconstrucción, una sobrevida sin recurrencia similar en ambos grupos, tanto a 5 como a 10 años, el riesgo de recurrencia local o a distancia y el de cáncer secundario no presentó diferencias significativas.36
MORTALIDAD
Se ha estudiado la mortalidad, observándose que poblaciones de pacientes con reconstrucción mamaria con implantes comparadas con pacientes con reconstrucción sin implantes, presentaron una mortalidad sin diferencias significativas, e incluso significativamente menor en algunos casos.36,37 (Tabla 2).
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†
Mastectomia ‡ No entregada por los autores ? Población de comparación ? Hazzard Ratio entregada en vez de Estándar Mortality Ratio. ¤ Rangos de mortalidad poblacional |
CÁNCER EXTRAMAMARIO:
Debido a que el implante mamario es un cuerpo extraño susceptible de degenerar en el tiempo, capaz de producir una respuesta inmune y migración de su contenido, se ha estudiado un posible efecto carcinogénico en neoplasias a distancia de la mama.
Sarcomas: Experimentación animal estableció el desarrollo de sarcoma en un 23% de ratas implantadas con gel de silicona, sin embargo, la FDA concluyó que los tumores fueron causados por una carcinogénesis no específica, siendo irrelevante para riesgo en humanos. Estudios descriptivos no presentaron cambios en la incidencia de sarcoma en pacientes con implantes comparados con la población general.38
Mieloma múltiple: la publicación de Potter et al. experimentalmente observó que células tumorales plasmáticas podían ser inducidas del sustrato BALB/c de rata mediante la inyección de gel de silicona, que según diferentes protocolo desarrolló plasmocitomas hasta en el 80% de la población de ratas genéticamente susceptible. Lo que produjo una alerta, debido a la similitud de la patología con las neoplasias humanas como mieloma múltiple o gamopatías monoclonales de significancia indeterminada, esto ha llevado a pesquisa de un total de 18 casos con características poco frecuentes39 (inicio varios años después de la mamoplastía, antes de los 45 años, buen pronóstico). Sin embargo, este estudio no presentó grupo control, ni estudió factores asociados a mieloma múltiple previos a la implantación, por lo que no se puede establecer relación causal. Datos obtenidos de estudios hechos en diferentes partes del mundo no observan mieloma múltiple entre sus resultados.10
Linfoma: Se han publicado casos de linfoma asociado a implante mamario. Existe evidencia de que el implante podría afectar las células T y mediar en la respuesta inmune; entre los casos reportados, los linfomas se presentaron en la mama sobre la cápsula periprotésica del implante o sus proximidades. Se han encontrado 4 casos de linfoma anaplástico de células T, en mujeres con implantes de silicona, presentándose inicialmente como síndrome pre Sézary, evolucionando a un síndrome de Sézary. También se ha observado linfoma en pacientes con fugas en los implantes y se han reportado casos de linfoma desarrollados entre el implante y su cápsula en ausencia de una lesión tumoral en mujeres VIH negativo. Sólo un estudio encontró un aumento de riesgo de dos veces de presentar linfoma no Hodgkin comparado con la población general, los 6 casos observados presentaron diferencias histológicas, esto, sumado a que la mayoría de los linfomas mamarios usualmente son originados en células B, y el escaso respaldo a este aumento de riesgo en otros estudios, hace cuestionable la asociación etiológica.40
Cáncer pulmonar: varios estudios epidemiológicos han notado un aumento del riesgo de cáncer pulmonar en mujeres con implantes mamarios por sobre la población general. Sin embargo se ha estudiado la relación entre tabaquismo y mujeres que se realizan mamoplastía para aumento, revelando que el tabaquismo superaba la media de la población general. A pesar de esto, el aumento del riesgo no se explica. Debido a la escasa información de factores de riesgo de cáncer pulmonar previo a la implantación, no es posible determinar el valor real de este incremento de riesgo observado en algunas poblaciones.41
Cáncer cerebral: en 2001 Brinton et al. publicó resultados de un estudio de cohorte retrospectivo, en el cual se aprecio riesgo elevado de cáncer cerebral en pacientes con implantes, reportando 11 casos con una alta mortalidad. Sin embargo, esto no se corroboró al reproducir el estudio, por lo que no se estableció una relación etiológica probable.41
Cáncer cervical y vulvar: se ha observado un incremento del riesgo de cáncer cervical y vulvar en mujeres con implante mamario, sin embargo existen estudios contradictorios. Se ha observado un riesgo mayor que en la población general, y mayor que en pacientes que se realizan otros procedimientos estéticos.41-43 El incremento de riesgo de cáncer cervical y vulvar dice mayor relación con el estilo de vida y actividad sexual de las pacientes con implante mamario (Tabla 3).
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SIR,
Standardized Incidence Ratio; CI, confidence interval; RR, relative risk. * Indica que el riesgo fue estadísticamente significativo. |
CONCLUSIONES
No se ha establecido una relación causal entre cáncer de mama e implante mamario, ni una relación de aumento de riesgo, la mayoría de los estudios presentó una disminución en la incidencia de cáncer de mama que en algunos casos fue significativa.
La mortalidad por cáncer de mama en estas pacientes generalmente se encuentra bajo lo esperado para la población general. Y la detección de la patología evaluando parámetros como etapa al diagnóstico y tamaño tumoral, no aprecia retraso en el diagnóstico, más aún, comparaciones de sobrevida entre pacientes con implante y pacientes sin implante no muestran diferencias significativas.
La asociación del implante mamario con cubierta de poliuretano y el carcinógeno 2,3 diamina de tolueno llevó a su retiro del mercado en Estados Unidos, sin embargo el riesgo asociado a cáncer en humanos determinado por la FDA es de 1 en 1 millón, ya que no alcanza concentraciones dañinas durante la vida.
La detección de nódulos malignos palpables se mostró significativamente mayor en pacientes con implantes mamarios, llevando en la mayoría de éstos a un diagnóstico de cáncer de mama con un tamaño tumoral igual o menor que en pacientes sin implantes, por lo que el implante estaría facilitando la detección durante el examen físico.
La mamografía pierde sensibilidad al realizarse en pacientes con implante mamario, pudiendo arrojar con alta frecuencia falsos negativos, lo que puede resolverse en gran medida utilizando proyecciones complementarias y exámenes adicionales ante sospecha.
Se han visto tendencias al incremento del riesgo de neoplasias pulmonar, vulvar y de cuello uterino, no estableciéndose una relación causal significativa con el implante mamario, pudiendo ser atribuibles a conductas del estilo de vida de las pacientes que se realizan esta cirugía.
Sarcomas y enfermedades malignas hematopoyéticas, se han observado en estudios experimentales en animales, no siendo reproducibles en humanos. Cáncer de cerebro sólo se evidenció en un estudio, no siendo reproducible en los posteriores.
La mayoría de los diseños metodológicos son deficientes, no consideran variables homogéneas, no relacionan factores de riesgo de cáncer de mama previo a la realización de la mamoplastía, ni evalúan el riesgo previo de la población sometida al procedimiento en comparación al riesgo de cáncer de mama de la población general.
Se hace necesaria la realización de mayores estudios que profundicen las variables previas a la mamoplastia y cuya metodología de estudio sea aceptable.
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